1、 1 辐 射 安 全 许 可 证申 请 表申请文号： 申 请 单 位 （盖 章 ） 申 请 日 期 国 家 环 境 保 护 总 局 制受理编号：受理日期： 年 月 日 填写单位全称（同单位法人证书） 该同名公章 申请表还应盖骑缝章 2 填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸 打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一 ）申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、销 售 、使 用 。（二 ）申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源
2、 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线装 置 。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产 类放射源和 类放射源，使用 类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 类 射 线 装 置 的 ，填 写 销 售 （含 建 造 ） 类 射 线 装 置 。四、 “日等效最大操作量” 、“最大等效年用量”、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（
3、GB18871-2002）确定。五 、辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放 射性 同 位 素 与 射 线 装 置 生 产 、销 售 、使 用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。 3 辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况申 请 单 位 名 称 填写单位全称（同单位法人证书）申 请 单 位 地 址 填写 单位法人证书上地址 邮 编 名 称 放 射 源 源 库 地 址 源 库 地 址 负 责 人 名 称 野 外 探 伤 现 场 地 址 委 托 方 指 定 地 点 负 责 人 工 作 场 所名 称 X射 线 探 伤 室 地 址 具 体
4、 地 点 负 责 人 法 定 代 表 人 身 份 证 号 码 同身份证原件辐射安全与环境保护管理机构 （ 同 第 7页 ） 负 责 人 联 系 人 联 系 电 话 申请活动的种类和范围（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身
5、份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：根据所提供资料，在方框内打勾。根据环评文件及审批意见内容填写。法定代表人亲笔签字。盖章无效
6、法定代表人亲笔签名，盖章无效。工作场所三个以上，可再插入行。 4 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（一 ）放 射 源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规 划 生 产 、 销 售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类 工作场所 名 称型 探伤机 Ir-192 类 7.41012 使用 野外探伤现场源库（存放）型 探伤机 Se-75 类 1.851013 使用 野外探伤现场源库（存放）填写装置全称。如：型 探伤机。本表行数不足可再插入一页。放射源分类办法见：环保总局公告 2005年第 62号。包含于第 3页工作场所名称中。 5
7、 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日 等 效 最 大 操 作 量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类核医学科 乙级 99mTc 1.85108 1.851010 使用125I 1.85105 1.85107 使用131I 7.4107 7.4109 使用2.59108 2.591010“日等效最大操作量”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。 一个工
8、作地点只有一个等级 同一工作地点的等级以日等效操作量计算，包括所有核素。 （依据环境影响评价文件确定） “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB18871-2002）确定。 一个工作地点只有一个等级 同一工作地点的等级以日等效操作量计算，包括所有核素。 （依据环境影响评价文件确定）“最大等效年用量” 参考 GB4792-84 确定。GB18871-2002 附录 C 规定：等级 日 等 效 最 大 操 作 量甲级 4109乙级 2107410 9丙级 豁免活度值以上210 7日等效最大操作量之和。 6 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（三 ）射 线 装 置（本表按规划
9、设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量 活动种类工作场所名 称300EGS2X 射线探伤机 类 5 使用 X射线探伤室250EGS3X 射线探伤机 类 1 使用 野外探伤现场填写装置全称。如：型 X探伤机。同一型号填一行。射线装置分类办法见：环保总局公告 2006年第 26号。包含于第 3页工作场所名称中。 7 辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称 同第 3页中的名称 电 话 管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职负责人 男 主任 安保部 兼职负责人 女 主任 EHS 兼职负责人成 员 男 专职安全员
10、 安保部 专职成 员 男 联络员 生产部 兼职成 员 男 工程师 生产部 兼职成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员 必须配置一名以上本科以上学历专职管理人员的单位：1、 生产放射性同位素单位2、 销售放射性同位素单位3、 生产、销售射线装置单位4、 使用类、类、类放射源，类、类射线装置的单位 8 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 备 注表面污染仪 FD-3013 1998-4-15 良好 1 台X、 剂量率仪 FJ2702 2005-8-19 良好 2 台个人剂量报警仪 FY- 2006-7-20 良好
11、8 台辐射防护用品（含个人剂量监测）铅防护衣 3 套铅砖 50 块禁戒线 500 米警示灯 5 盏有机玻璃屏 5 个个人剂量报警仪 8 个热释光个人剂量计（TLD ） 8 个 9 辐 射 工 作 人 员 登 记 表姓 名 性别 年龄 工作岗位 毕 业 学 校 学历及专业 辐射安全与防护培训时间 备 注 男 35 无损探伤 东海大学 本科/机械 2006-7-13 川 AW001 女 52 安全员 上海大学 本科/环境工程 2006-7-13 川 AW002 男 38 无损探伤 中学 高中 2006-7-13 川 AW003 男 27 无损探伤 中学 高中 2006-7-13 川 AW004 男
12、 25 无损探伤 中学 高中 2006-7-13 川 AW005 男 26 无损探伤 中学 高中 2006-7-13 川 AW006 男 39 无损探伤 中学 初中 2006-7-13 川 AW007 男 46 无损探伤 中学 初中 2006-7-13 川 AW008本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/ 管理/资格证的人员） 。填写辐射岗位培训证编号。 10 下一级环境保护行政主管部门意见：（公章）负责人： 年 月 日经办人： 年 月 日负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：（公章）负责人： 年 月 日经办人： 年 月 日 11 需要附带的材料1、 辐射安全许可证申请表 （四川环保网
13、可下载） ；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料: 1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；2）辐射相关管理制度，包括：辐射工作设备操作规程；辐射设备维护、维修制度；辐射防护和安全保卫制度；执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；人员培训制度；人员健康及个人剂量管理制度；辐射人员岗位职责；辐射工作场所监测制度；重大辐射事故应急预案；质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）6、职业健康检查合格证明；7、放射性同位素与射线装置台帐记录；8、放射性“三废“ 处理方案或处理设施、设备相关资料；9、辐射工作场所“三同时” 验收证明文件；以上材料以 A4 纸打印装订，前面附目录，附在辐射安全许可证申请表后面，至少做成两套。
