1、扬州市第一人民医院 肾内科,急性肾衰竭,陆银凤,扬州市第一人民医院 肾内科,一、概 念,急性肾衰竭 由于各种病因引起的短时间内肾功能突然下降 而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐、血 尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失衡及全 身各系统并发症。,扬州市第一人民医院 肾内科,二、病因和发病机制,病因肾前性 血容量不足：胃肠道丢失、烧伤、大出血、大量利尿 心排血量降低：充血性心力衰竭 周围血管扩张:降压药、过敏性休克、脓毒血症 肾血管收缩及肾自身调节受损：去甲肾上腺素、ACEI,导致有效循环血量减少，肾血流不足。肾前性 及时发现并纠正，则为可逆性。,扬州市第一人民医院 肾内科,二、病因和发病机制,病
2、因肾后性 尿路梗阻所致： 尿路结石、膀胱或盆腔脏器肿瘤、前列腺肥 大,及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,扬州市第一人民医院 肾内科,二、病因和发病机制,病因肾实质性：肾实质损害所致 急性肾小管坏死：多由于肾缺血或肾毒性药物 急性肾间质病变 肾小球或肾微血管疾病 肾大血管疾病,扬州市第一人民医院 肾内科,二、病因和发病机制,发病机制 肾血流动力学改变 肾小球的血流下降及肾脏血液重新分布，表现为肾皮质灌注减少，外层髓质严重缺血 肾小管细胞损伤 炎症反应,扬州市第一人民医院 肾内科,起始期 有严重肾缺血，但尚未发生肾实质损伤，以原发病的症状体征为主要表现，肾损害可逆转。此期历时很短仅数小时至12天。
3、,三、临床表现,扬州市第一人民医院 肾内科,三、临床表现,持续期（多持续7-14d）尿量明显减少，每日尿量持续少于400ml或 100ml。一般持续时间为2周。 1、急性肾衰竭的全身并发症 消化系统症状：为最早出现的系统症状，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。 呼吸系统症状：可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等。,扬州市第一人民医院 肾内科,三、临床表现,持续期（多持续7-14d）,1、急性肾衰竭的全身并发症 循环系统症状：高血压、心力衰竭及心律失常等。 血压升高水过多引起容量负荷过重，形成高血压，甚至可出现高血压脑病。 急性左心衰大量体液潴留，持续高血压,左心后负荷持续加重，导致左心衰。 神经系统症
4、状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、昏迷等。 血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血。,扬州市第一人民医院 肾内科,三、临床表现,2、水、电解质和酸碱失衡 代谢性酸中毒：肾小管有泌酸保碱功能，肾功能衰竭时，该能力下降，体内酸性代谢产物排出减少。 高钾血症：肾功能衰竭时，尿液排钾减少，导致血钾增高。高钾血症可诱发各种心律失常。高钾血症是少尿期的重要死因。 水中毒：水肿摄入量或补液量过多，引起体内水过多，表现为稀释性低钠血症、软组织水肿。 3、进行性氮质血症：肾小球滤过率降低，排出氮质和代谢废物减少，引起血浆肌酐、尿素氮升高。,持续期（多持续7-14d）,扬州市第一人民医院 肾内科,三、临床表现,恢复期
5、 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。尿 量可达30005000ml。当肾小球滤过率明显增加 时，血浆肌酐、尿素氮逐渐下降。此期仍易发生感 染。尿量逐渐恢复正常，血尿素氮、肌酐接近正常。,扬州市第一人民医院 肾内科,四、实验室及其他检查,血液（少尿期）轻、中度贫血。血肌酐每日升高 44.2ummol/l。血钾5.5mmol/L。低钠、低 钙、高磷。血气分析呈代谢性酸中毒。 尿液尿液外观混浊，可见肾小管上皮细胞、上 皮细胞管型。尿量400ml，尿比重下降， 1.015以下。肾小管对钠重吸收下降，尿钠增 加。,肾活检是诊断的重要手段,扬州市第一人民医院 肾内科,五、治疗要点,纠正可逆病因，预
6、防额外损伤：积极处理血容量不足，控制感染，停用对肾 有毒性的药物。 维持体液平衡：严格限制水分和钠盐。量出为入。入液量=前 一天出量+不显性失水500ml，前一天出量=尿量+ 大便+引流量+出血量。 饮食和营养：每日能量为每公斤体重35卡路里,扬州市第一人民医院 肾内科,五、治疗要点,处理高钾血症 最有效的疗法是血液透析、腹膜透析。当血钾 6.5mmol/L ,先做以下急症处理： A、监测血钾浓度，高钾时以10%葡萄糖酸钙 1020ml静脉注射(5min)，拮抗钾离子对心肌的毒 性作用。 B、50%GS50ml+10U胰岛素（极化液）治疗，促 进细胞外钾离子向细胞内转移。 C、5%碳酸氢钠10
7、0200毫升静脉滴注，纠正酸中毒。 D、限制摄入含钾高的食物，不输库血。 E、以上措施无效，行透析治疗。,扬州市第一人民医院 肾内科,处理代谢性酸中毒 5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，根据心功能调节滴速。 控制感染 感染是少尿期发生死亡的主要原因。应早期使用抗生素，并合理选用对肾脏无毒性的抗生素。 控制心衰 使用扩血管药物，减轻心脏前负荷。容量负荷过重时最有效的治疗是透析治疗。,五、治疗要点,扬州市第一人民医院 肾内科,透析治疗 可迅速清除体内过多的代谢废物，维持水电解质酸碱平衡。 多尿期治疗 重点维持水电解质酸碱平衡。多尿期开始尿量2500ml/天时，血尿素氮仍可持续上升，可维持透析治疗。
8、恢复期治疗 定期随访肾功能，避免使用对肾有毒性的药物。,五、治疗要点,扬州市第一人民医院 肾内科,六、常用护理诊断和护理措施,营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失衡 有感染的危险,扬州市第一人民医院 肾内科,六、常用护理诊断和护理措施,营养失调：低于机体需要量 A、选择优质蛋白、低钾、低钠饮食，蛋白质0.8g/kg.d，适当补充氨基酸液；足够的热量35kcal/kg.d B、不能进食者可用鼻饲或肠外营养。 C、监测体重、血浆白蛋白变化。,扬州市第一人民医院 肾内科,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失衡 A、绝对卧床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷护理常规。 B、维持水平衡：量出为入。严格记录24小时出入量。严密观察有无体液过多的表现：监测体重、血钠变化，监测中心静脉压，观察有无水肿，胸片肺充血，心率快、呼吸促、血压高等。 C、及时处理电解质、酸碱失衡：监测血电解质变化；高钾血症者应限制摄入含钾高的食物，不输库血，纠正酸中毒，控制感染；限制钠盐；观察有无低钙血症，如发生手指麻木、抽搐等，可摄入含钙较高的食物。,六、常用护理诊断和护理措施,
