1、急性肾功能衰竭的诊治进展,南京大学医学院南京鼓楼医院肾脏科何劲松,概况,急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure）是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）下降达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水，电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。若急性肾衰发生在原有慢性肾脏疾病引起的肾功能不全的基础上，肌酐清除率较原水平又下降15%。ARF占住院病人的5%，ICU病人的30%。,急性肾衰的病因,肾前性急性肾衰 肾性急性肾衰 肾后性急性肾衰,肾前性急性肾衰,低血容量 有效血浆容量减少 心排出量减少 肾血管阻塞 肾血流动力学的自
2、身调节紊乱,肾性急性肾衰,肾小管疾病 肾小球疾病 急性肾间质性疾病 小血管炎及肾脏的大血管疾病所致,结石，肿瘤，血块或坏死的肾组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻 肿瘤的蔓延转移或腹膜后纤维化所致的粘连，压迫引起的输尿管梗阻,肾后性急性肾衰,肾缺血，缺氧引起ATN 肾毒素的中毒作用 外源性肾毒素所致ATN 1.药物（抗菌药物 ，造影剂，肿瘤化疗药及免疫抑制剂，利尿剂 ，农药，中草药） 2.重金属中毒 3.有机溶剂中毒 4.生物毒素中毒 5.微生物感染,急性肾小管坏死（ATN）,常见引起肾损害的药物,1抗生素 氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素 头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等 青霉素
3、类： 氨苄西林，青霉素G等 四环素类： 过期四环素，去甲金霉素 磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等 其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等 2非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药 NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等 止痛药：非那西丁 氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等,常见引起肾损害的药物,3. 免疫抑制剂 ：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等 4. 抗肿瘤药 ：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星 5. ACEI ：卡托普利，依那普利等 6. 其他 ： 利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿） 脱水剂：甘露醇 造影剂：任何含碘造影剂 免疫球蛋白 抗
4、癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪 其他：别嘌呤醇，西米替丁 含马兜铃酸类中药：防己，关木通等,药物性肾损害的常见 临床类型及其引发药物,临床综合征 主要药物急性肾小管坏死 氨基糖甙类, 头孢菌素类, NSAID和止痛剂, 过期四环素, 多肽类, 二性霉素B, 利 福平, 海洛因, 甘氨苯喹, 顺铂, 甘露醇 急性间质性肾炎 青霉素及头孢菌素类, 磺胺类, 多肽类, 万古霉素,利福平,NSAID等 肾前性急性肾衰 二性霉素B, ACEI, NSAID 肾后性急性肾衰(尿路梗阻) 磺胺类, 吡醇羟一酯, 抗肿瘤化疗药 血栓性微血管病变和(或)系膜溶解 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 N
5、SAID, 青霉素类, 头孢菌素类, 马兜铃酸等慢性肾衰 二性霉素B, 顺氯氨铂, 环孢素等药,内源性毒素所致ATN 1.色素毒 （血红蛋白，肌红蛋白） 2.肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物,急性肾小管坏死,肾小管堵塞学说 反漏学说 肾血流动力学改变 DIC,发病机理,各肾单位受损程度不一 肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,非少尿型ATN的原因,少尿期 多尿期 恢复期,临床表现,水钠潴留 电解质紊乱 尿毒症症状 代谢性酸中毒 内分泌及代谢异常,少尿期,多尿期,进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志 进入多尿期后肾功能并不立即恢复 多尿期
6、易发生低钾血症 易发生感染 可持续1-3周,恢复期,血尿素氮和肌酐接近正常 尿量逐渐恢复正常 肾小球滤过功能多在3-12月个内恢复 肾小管功能不全可持续一年以上,无肾脏病史，发病前有引起ATN的病因 补液扩容或控制心力衰竭后尿量仍不增多 血尿素氮和血肌酐迅速升高。指甲肌酐正常 B型超声检查示双肾增大或正常大小 无严重贫血（Hb多不低于80g/L） 排除肾前或肾后性氮质血症和其他肾脏疾病所致急性肾衰,诊断和鉴别诊断 ATN的诊断依据,与慢性肾衰的鉴别 与肾前性少尿鉴别 与肾后性氮质血症鉴别 与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别 与急性间质性肾炎鉴别 与肾脏小血管炎所致急性肾衰鉴别,鉴别诊断
7、,1.既往有肾脏病史 2.贫血严重（Hb常少于60g/L） 3. B型超声检查示双肾缩小，结构紊乱,与慢性肾衰的鉴别,1. 有血容量不足或心血管衰竭病史 2. 补充血容量或纠正心衰竭后尿量增加 3. 氮质血症多不严重 4. 尿渗透压大于550mOsm/L 5 尿钠浓度在20mmol/L以下,与肾前性少尿鉴别,补液试验：根据中心静脉压决定补液量 尿诊断指标检验,与肾前性少尿鉴别,与肾前性少尿鉴别,肾前性氮 ATN质血症 尿比重 1.020 500 40 钠排泄分数（%） 2 肾衰指数（mmol/L） 1 尿/血肌酐 40 20,钠排泄分数（%）=（尿钠X血肌酐）/（血钠X尿肌酐）X100% 肾衰
8、指数=（尿钠（mmol/L）X血肌酐）/尿肌酐 注意：各指标均需在应用甘露醇及速尿之前留尿检测。,与肾前性少尿鉴别 尿诊断指标检验,有导致尿路梗阻的原发病 梗阻发生后尿量突然减少，梗阻一旦解除，尿量突然增多 B型超声检查或IVP见双肾增大，有肾盂，肾盏，输尿管扩张，积液现象 同位素肾图示梗阻图形,与肾后性氮质血症鉴别,水肿，高血压，大量蛋白尿 明显镜下或肉眼血尿和各种管型 必要时行肾活检,与重症急性肾小球肾炎或 急进 性肾小球肾炎鉴别,药物过敏或感染史 发热，皮疹，关节痛 血嗜酸性粒细胞增多,与急性间质性肾炎鉴别,急性肾炎综合征表现 继发性血管炎系全身系统疾病 多脏器受累之证据 原发性小血管炎
9、ANCA试验常呈阳性,与血管炎所致急性肾衰鉴别,少尿期的治疗 1.卧床休息 2.饮食与维持水平衡治疗 3.高钾血症的处理 4.代谢性酸中毒的治疗 5.抗感染 6.营养支持 7.血液透析或腹膜透析治疗,治 疗,少尿期的治疗 高钾血症的处理,10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释静推（5分钟） 5%碳酸氢钠100-200ml 25%-50%葡萄糖加胰岛素（4：1） 血液净化,少尿期的治疗 营养支持,能量30-45kcal/kg/d 葡萄糖最好用高渗制剂，100g/d 蛋白质0.6g/kg/d 可给予氨基酸或脂肪乳,急性肺水肿 血钾在6.5mmol/L以上 高分解代谢状态 无尿2天或少尿4天以上 二氧化
10、碳结合力在13mmol/L以下 血尿素氮28.6mmol/L或血肌酐442mol/L以上 少尿2天以上，并伴有：体液过多，CVP高于正常；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾6.0mmol/L以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者,透析指征,血液透析 腹膜透析 病情危重者，高分解型 非高分解型心功能尚稳定 心功能欠佳，低血压腹腔有广泛粘连 血管通路有困难肺功能不全，呼吸困难 有活动性出血诊断未明的腹部损伤或近期术后 老年患者腹部皮肤感染，无法植管,血液透析和腹膜透析的适应症,多尿期治疗,补充液体量应逐渐减少（比出量少500-1000ml） 尽可能经胃肠道补充 注意血钾 防治感染,恢复期治疗,定期随访肾功能， 避免使用对肾有损害的药物,影响预后的因素,原发性疾病 肾功能减退的严重程度 病情进展的速度 存在的并发症 有无肾脏疾病史,死亡的原因,第一位感染 其次心血管并发症 第三是呼衰或肺动脉栓塞,Thank you !,
