1、2019/8/2,1,急 性 肾 衰 竭,2019/8/2,2,学习目标,掌握ARF的概念、临床表现、护理诊断和主要的护理措施 熟悉ARF的病因、发病机制、实验室检查特点和治疗要点,2019/8/2,3,急性肾衰竭 ARF,急性肾衰竭(acute renal failure,ARF) 是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征 主要表现为血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症 常伴少尿，但也可无少尿,2019/8/2,4,ARF病因,广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性3类 肾前性 有效循环血容量减少肾血流量急剧降低
2、肾脏缺血GFR下降血容量不足心排血量减少肾内血流动力学改变,2019/8/2,5,肾后性 各种原因的急性尿路梗阻所致 肾性 因肾实质损伤所致，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞急性肾小管坏死(ATN) 最常见的ARF类型肾小球和肾小血管病变急性肾间质病变,鱼胆、蛇毒、马蜂、中药，某些药物（造影剂、甘露醇、解热镇痛药）,ARF病因,2019/8/2,6,狭义的ARF指急性肾小管坏死(acute tubular necrosis.ATN) ATN 各种原因引起急性肾小管缺血性或肾毒性损伤，导致肾功能急骤减退的一组疾病,ARF病因,2019/8/2,7,ARF发病机制,肾小管因素 肾小管
3、堵塞 反漏学说 肾小管上皮细胞坏死脱落，小管管腔与肾间质直接相通，原尿通过受损的上皮或小管基底膜漏出，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血,2019/8/2,8,血管因素 肾血流动力学改变 肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等 血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少,ARF发病机制,2019/8/2,9,炎症因子参与 肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损 通过小管细胞产生炎症递质等导致内皮细胞受损 白细胞黏附和移行增加，炎症反应导致肾组织进一步损伤，GFR,ARF发病机制,2019/8/2,10,ARF病理,肉眼见肾增大而质软 剖面髓质呈暗红色，皮质
4、肿胀，因缺血而呈苍白色 典型的缺血性ARF光镜查见肾小管上皮片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，小管管腔管型堵塞 基底膜完整性存在，小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生,2019/8/2,11,临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症3方面 典型的病程分为3期：起始期、维持期、恢复期,ARF临床表现,2019/8/2,12,起始期 典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前，未发生明显的肾实质损伤 以原发病的症状、体征为主要表现 及时治疗可避免ATN的发生 历时短，仅数小时至1-2天,ARF临床表现,2019/8/2,13,维持期 又称少尿期。有些患者为非少尿型ARF随着肾功能的减退
5、，临床上出现尿毒症表现 全身并发症消化系统症状 为最早出现的系统症状呼吸系统症状 除肺部感染症状外，可有容量负荷过度症状,ARF临床表现,2019/8/2,14,循环系统症状 高血压、心力衰竭和肺水肿；心律失常及心肌病变 神经系统症状 尿毒症脑病症状 血液系统症状 出血倾向和轻度贫血 其他 感染是ARF的主要死亡原因之一；MOF,ARF临床表现,2019/8/2,15,水、电解质和酸碱平衡失调 高钾血症、代酸最常见 代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出减少，产生增多；表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡深长呼吸 高钾血症是少尿期的重要死因 低钠血症 稀释性低钠血症 其他：低钙、高磷及低氯血症,ARF临床表现
6、,2019/8/2,16,2019/8/2,17,恢复期 少尿病人开始有多尿表现进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志防止出现低钾血症肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收功能)恢复相对延迟,ARF临床表现,2019/8/2,18,GFR少尿（或非少尿ARF） 三高三低三中毒一倾向 三高高钾 高磷 高镁 三低低钠 低氯 低钙 三中毒水中毒 酸中毒 尿毒症 一倾向出血倾向,ARF临床表现,2019/8/2,19,ARF实验室检查,血液检查 贫血 血肌酐和BUN进行性上升：血肌酐每天增加44.2umol/l 血钾 血气分析 血钠 血钙和血磷,2019/8/2,20,尿液检查 尿量改变 尿常规检查
7、尿蛋白多为阳性(+-+)；管型 尿比重降低且比较固定，多1.015 尿渗透浓度降低，与血渗透浓度比低于1.1 尿钠增多 尿肌酐与血肌酐之比降低,ARF实验室检查,2019/8/2,21,肾衰指数=尿钠浓度/(尿肌酐/血肌酐)1 滤过钠排泄分数=尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比，代表肾清除钠的能力，常大于1 影像学检查 肾活组织检查,ARF实验室检查,2019/8/2,22,ARF诊断要点,尿量突然减少 肾功能急剧恶化(血肌酐每天升高超过44.2umol/L或在24-72小时血肌酐值相对增加25%-100%)，结合临床表现、原发病因和实验室检查，做出诊断,2019/8/2,23,ARF治疗要点
8、,纠正可逆病因，预防额外损伤 维持体液平衡 坚持“量出为入”原则 饮食和营养 高钾血症 密切监测血钾浓度，血钾超过6.5mmol/L，心电图异常时，需要紧急处理：,2019/8/2,24,10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后缓慢静注（不少于5min） 5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠100-200ml静滴 50%葡萄糖液50ml加普通胰岛素10IU缓慢静注 钠型离子交换树脂15-30g口服 以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗,ARF治疗要点,2019/8/2,25,代谢性酸中毒 感染 脓毒血症并发ARF的干预性治疗 抗凝、控制血糖等，对导致难治性休克的病人应用糖皮质激素、缩短机械通气时间,
9、ARF治疗要点,2019/8/2,26,透析治疗 明显的尿毒症综合征，包括心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代酸及容量负荷过重对利尿剂治疗无效者，为透析的指征 重症患者早期透析的好处：清除体内过多的水分；清除尿毒症毒素；纠正高钾血症和代酸；利于肾损伤细胞的修复和再生；放宽对营养物质的摄入限制；减少并发症和死亡率,ARF治疗要点,2019/8/2,27,2019/8/2,28,多尿期的治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病，防止并发症 恢复期的治疗,ARF治疗要点,2019/8/2,29,ARF护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾
10、病等因素有关 潜在并发症：水、电解质、酸解平衡失调 潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、MOF等 恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关 有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关,2019/8/2,30,ARF护理措施,一般护理休息与活动 少尿期要绝对卧床休息 意识障碍者加床挡 尿量增多、病情好转后，可逐渐增加活动量。利尿病人要避免独自下床活动 因活动使病情恶化，恢复到前一天的活动量，甚至卧床休息,2019/8/2,31,饮食护理 蛋白质 高糖类和高脂饮食 ARF患者所需热量147kj/kg.d(35kcal/kg.d) 少尿期尽量减少钠、钾、磷和氯的摄入 口腔护理,A
11、RF护理措施,2019/8/2,32,维持水平衡 量出为入，严格记录24h出入量，并告知患者 每天的补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量 显性失液量为前1日的尿量、粪便、呕吐、出汗、引流液和透析超滤量,ARF护理措施,2019/8/2,33,不显性失液量指从皮肤蒸发丢失的水分(300-400ml)和从呼气中丢失的水分(400-500ml)，注意体温、气温和湿度的影响 内生水是24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和 前一天的出液量加500ml,ARF护理措施,2019/8/2,34,病情观察 监测患者的神志、生命体征、尿量、体重、尿常规、肾功能、电解质及血气分
12、析的变化 高血压脑病 急性左心衰 水肿、稀释性低钠血症的症状 严密观察病人有无体液过多的表现,ARF护理措施,2019/8/2,35,预防感染 尽量将病人安置在单人病房，做好病室的清洁和消毒，避免与上呼吸道感染病人接触 避免不必要的检查和留置导尿 留置导尿患者加强消毒 卧床及虚弱的患者定期翻身，做好皮肤护理,ARF护理措施,2019/8/2,36,意识清醒者，鼓励病人进行深呼吸和有效排痰，意识不清者定期抽取气管内分泌物 做好口腔护理 对于透析患者，按外科无菌技术进行操作 避免其他各种意外损伤,ARF护理措施,2019/8/2,37,用药护理 输血禁用库存血 心理护理 健康指导预防指导出院指导
13、恢复期合理休息，劳逸结合；加强营养，适当锻炼；注意卫生，防寒保暖；避免妊娠；继续监测尿量、肾功能,ARF护理措施,2019/8/2,38,蛋白质 少尿期能进食者，给予高生物效价的优质蛋白，每日0.8g/kg，并补充适量EAA 高分解代谢、营养不良及接受透析的病人，蛋白质摄入量适当放宽 多尿期病人，如BUN低于8.0mmol/L，给予正常量的蛋白质,ARF护理措施,2019/8/2,39,有无水肿 每日的体重是否增加，若1天增加0.5kg，提示补液过多 血清钠浓度是否正常，如偏低且无失盐，提示体液潴留 CVP6-10cmH2O,若高于12cmH2O，可提示体液过多 胸部X线片血管影有无肺充血征象，若有提示体液潴留,ARF护理措施,2019/8/2,40,若无感染征象，出现心率加快、呼吸加速及血压增高，应考虑体液过多,ARF护理措施,
