1、卵巢过度刺激综合征 Ovarian Hyper Stimulationsyndrome,Contents,1 临床表现,2 高危因素,3 发病机制,4 预防措施,Introduction,卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulationsyndrome ，OHSS) 主要是由于促超排卵行卵巢刺激后而发生的医源性并发症。近20 余年来，由于辅助生育技术(ART) 的广泛开展，应用促超排卵药物致使OHSS 在临床屡见不鲜，因其具有一定的严重性，应予高度重视并正确防治。,现结合临床治疗中的体会谈谈粗浅看法。,Clinical presentation,OHSS多起始于应用人绒毛膜
2、促性腺激素(HCG) 或内源性黄体生成激素(LH) 峰后。妊娠可加重症状，延长病程。OHSS 的主要病理生理机制为血管通透性升高，体液渗漏至第三腔隙，形成胸、腹水，甚至心包积液，严重者可全身水肿，继而引起血容量减少、血液浓缩、低血容量性休克、肝肾功能衰竭等。血栓形成，虽文献报道例数不多，但为严重征象。,OHSS 的临床分级，根据Golan (1989 年) 标准分为轻、中、重三度， ，五个级别。,High risk factors,我们总结的12 年OHSS 病人中，妊娠率达50 %左右，高于同期未妊娠者约1 倍，且多胎率将近20 %。,Pathogenesis,text3,text2,tex
3、t1,OHSS 的起病、持续时间，与黄体尤其是妊娠黄体相伴随，因而，黄体生成某种因子过多而引起血管通透性升高，被认为是本病发生的诱因。,早年的研究认为，雌二醇( E2) 、孕酮、泌乳素、前列腺素、组织胺等与此相关，但E2 升高实为卵泡数多的标志。,较近的研究认为，源于卵巢，在胸、腹水中高含量存在，外周血中浓度的升降与病程相伴的血管通透性因子，可能是发病诱因。大量文献认为RAS 系统最为相关。RAS 系统中多种物质，包括肾素原、肾素、血管紧张素转化酶、血管紧张素及其受体(AT1 与AT2) ，均在卵巢局部生成，以自分泌、旁分泌方式调节卵巢,我们近期的工作表明，黄体富含血管紧张素及其两种受体，并只
4、有在OHSS 病人中黄体期外周血肾素活性及血管紧张素含量显著高升，并随病情好转而降低. OHSS 患者胸、腹水中二者含量高出外周血数倍之多，但在卵巢癌性腹水中血管紧张素含量低下。因而我们有理由认为，血管紧张素可能是诱发OHSS 血管新生与通透性增高的相关因子。,近年来，对多种生长因子及细胞因子进行了研究。血管内皮生长因子及受体(flt21 及KDR) 也存在于卵巢黄体，但OHSS 病人外周血中含量并不升高，胸、腹水中含量高，但远低于卵巢癌性腹水。这提示，血管内皮生长因子非特异地与OHSS 发病相关，可能是多种与血管新生相关的因子共同介导途径。根据我们的检测，白细胞介素6在各刺激周期外周血中含量
5、均升高，但胸、腹水中含量低下，可能是OHSS病理生理状态与无菌性炎症反应相似，伴随其他白细胞介素、肿瘤坏死因子及内皮素等，也参与OHSS的发病，但并不一定为特异的诱发因子。迄今为止，尚无某一种因子的检测可作为OHSS 发病的真正预示指标，OHSS 发生有高度个体差异，因而临床难以绝对防预。,Pathogenesis,Preventive measure,我们的做法是：对全部病人在进入刺激周期前行B 超预览双侧卵巢状态,以发现PCO 征象病人,从而精心设计刺激方案,如前一周期用避孕药继用促性腺激素释放激素激动剂( GnRH2a) 长方案压抑垂体功能下,应用促超排卵药物。也可用低剂量缓增法,即从第
6、3 天起,以每日1 支FSH(75 IU) 起始,监测卵泡生长,以FSH 半支量逐渐增加,待卵泡直径达12 mm 时,恒定此量至卵泡成熟。但此法用药时间长,FSH 增量过少可能无作用,增加过多仍可使一批卵泡被刺激生长。一旦发现太多卵泡生长, 应向病人说明发生OHSS 的可能,病人可选择终止刺激或继续用药冻存胚胎不移植。,防止过多卵泡被刺激生成,或一旦发现过多卵泡生长立即采取必要的补救措施,是预防OHSS 发生的关键。,黄体支持不用hCG也至关重要。中途停止FSH 刺激,即所谓“prolonged coasting 法”,是在当E222020 pmol/ L ,每侧卵巢有15 个以上卵泡,并有两
7、个大卵泡直径达18 mm 以上,具有发生严重OHSS 的可能时,停止FSH/ 人绝经期促性腺激素(hMG) 刺激,继续GnRH2a 降调节,直至E211010pmol/L 注射hCG日止。其机制是,停止FSH 刺激后使一些卵泡中LH受体形成降低趋向闭锁,减少了血管活性物质的生成,“prolonged coasting 法”的平均时间以不超过4 d 为宜。hCG注射后1012 h 选择一侧卵泡提前抽吸(early timed follicular aspiration，ETFA) ,可抽掉淤于卵泡内的多种因子,从而改变排卵前卵泡的内环境,防止发生OHSS。,Prolonged coasting,
8、值得一提的是,B 超监测在多数医院均已普及,因而任何促排卵治疗,即使是应用氯米芬,也应常规进行B 超监测,以便明了其刺激起来的卵泡数及生长情况,控制用药剂量。目前国内仍有不少单位应用促超排卵药物后不监测,造成OHSS 后也不知如何处理,发生三胎以上多胎的现象也不少见,这些弊端应杜绝。,Preventive measure,Principle of Treatment,中、重度OHSS 病人应住院治疗,记录24h 出入量,测量体重、腹围,检测外周血血细胞压积、电解质及肝、肾功能。治疗的根本原则是扩容,防止血液浓缩。除晶体液外,应予低分子右旋糖酐,特别是白蛋白,甚至血浆等胶体液。鼓励病人进食、饮用
9、果汁等,但不宜多饮白水。注意出入量的平衡,24 h 尿量在2500 ml左右,入量明显大于出量则为扩容效果不佳,应高度重视。,值得注意的是,在血液浓缩状态下应禁止应用利尿剂。白蛋白系低分子量蛋白质(相对分子质量为69 000) ,为循环中最高含量的蛋白质,维系75 %的胶体渗透压,50 g 白蛋白可使约800 ml 液体15 min内回流至血循环,并且非特异性地结合运送激素、药物等物质。静脉滴注白蛋白对OHSS 病人是重要的治疗措施,根据病情每日2050 g。,Principle of Treatment,有学者提出取卵后预防性用白蛋白,但我们的观察显示无效。OHSS 病人有一部分表现为肝功能
10、异常,氨基酸转移酶升高。外院研究收治的病人中约占17 % ,个别病人氨基酸转移酶升高达200U/ L 以上,治疗中我们常规给予维生素C等保肝措施,OHSS 症状缓解后肝功能恢复正常。大量腹水致腹胀难忍,胸水造成憋气,应穿刺放水。B 超定位后置软管,甚为安全。缓慢放水,一般至不能快速流出为止,量可较大,甚至到5000 ml 左右。OHSS 胸、腹水中富含蛋白,蛋白定量可高达4050 g/ L 。,Principle of Treatment,国外文献中有学者建议采取持续性腹水自动回输,可维持血浆蛋白浓度。但OHSS 胸、腹水中含高浓度的血管紧张素、血管内皮生长因子等血管活性因子,回输后对全身的影响不容忽视。至于B 超下抽吸卵巢黄体囊肿以图减少血管活性物质生成缓解症状的措施,因可能引起卵巢出血甚至需开腹手术,应不予提倡。至于应用血管紧张素转化酶抑制剂来阻断血管紧张素的生成,尚存在胎儿致畸的问题,目前仍不能采用。鉴于OHSS 为高度自限性疾病,在治疗无效的情况下,可考虑终止妊娠以挽救病人生命。,Thank You ！,
