1、 OHSS 的中医药治疗特色近年来，随着辅助生殖技术的开展和超促排卵药物(如克罗米芬、人绝经期促性腺激素、促卵泡激素、人绒毛膜促性腺激素等)的广泛运用，OHSS的发生率不断上升，以至逐渐发展成为辅助生殖技术过程中的一种常见的医源性并发症。OHSS的发生与患者所用超促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短以及对超促排卵药物的反应性有关。OHSS具体形成及发病机理，现代医学目前尚不十分清楚，通常认为其发病的中心环节是全身毛细血管通透性增加，西医治疗上仅限于对症支持治疗，效果不尽人意。目前西医认为本病的发病机制涉及以下几种：肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS)。外源性或内源性HCG均可激活R
2、AAS，导致活性产物血管紧张素增加，毛细血管通透性增加。研究证实，OHSS患者血清血管紧张素转化酶的活性显著升高，并与OHSS的严重程度相关。前列腺素。HCG和体内较高的雌激素水平共同促进前列腺素的分泌，使组胺产生增加，增加毛细血管的通透性。血管内皮生长因子（VEGF）：细胞因子、雌激素及人绝经期促性腺激素( HMG)可刺激血管内皮生长因子产生，使血管通透性增加。VEGF被认为是OHSS的最可能炎症介质。血清或卵泡液中VEGF水平可用于预测OHSS发生。此外，OHSS患者的血清、腹水中白细胞介素6(IL-6) 水平较非发病组显著升高，提示IL-6可作为OHSS发生的标记物。以上因素共同作用导致
3、血管内体液大量丢失，从而产生胸腹水及全身水肿，引起血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，严重者可发生低血容量性休克、血栓形成、肝肾功能障碍及呼吸窘迫综合征，危及生命。OHSS的临床主要表现为：(1) 卵巢增大：为多发性滤泡囊肿及黄体形成、间质水肿；(2)由于毛细血管的通透性增加，引起大量胸水、腹水，甚至全身性水肿(后者是引起死亡的主要原因)；(3)部分患者表现为腹胀、腹痛及胃肠道不适等。根据临床病情轻重，一般分为轻度、中度、重度。其中，轻、中度患者卵巢增大，出现腹水，可伴有腹胀、腹痛等。重度患者则出现胸水、腹水、呼吸困难、卵巢12cm；血容量不足，血液浓缩，高凝状态，肾动脉灌注不足及肾动脉损害、少
4、尿或无尿、电解质紊乱、血栓形成等。中医学中无卵巢过度刺激综合征的记载，然结合临床胸水、腹水、全身水肿、卵巢增大等基本特征，可归类于中医“ 子肿” 、“子满”、“ 水肿” 、“ 鼓胀” 、“胞阻”、“ 积聚”、“癥瘕” 等病症范畴。清代医宗金鉴 妇科心法要诀说: “ 头面遍身水肿、小水短少者，水气为病，故名子肿。”中医认为，IVF-ET过程中，机体受到医源性因素的刺激之后，正常的生理机制受到严重的干扰，冲任、子宫、胞络产生相应病变，气血失调，脏OHSS 患者 B 超所见腑功能失常，从而产生OHSS的病理变化。肾藏精主生殖，卵泡的生长、妊娠的维持等生殖机能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用，卵
5、泡发育、卵子质量与肾精盛亏、肾气强弱最为密切。正常妇女每月一般只有1个卵子成熟，而在IVFET过程中，由于超促排卵药的应用，短时间内多个卵泡同时成熟，势必耗损大量肾精。肾为先天之本，肾精、肾气受损必然影响到其他脏腑的功能活动从而形成各种病症。所以，肾虚是OHSS的最基本病机。OHSS的基本病理是血管通透性增加，血管内液外渗，从中医角度看，大量血浆外渗到组织中，血容量减少，则为阴血亏虚；血液黏稠，甚至血栓形成，是为瘀血。血液外渗造成腹水、胸水，显然是水饮为患。瘀血水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀、胸闷，患者常矢气后感觉舒畅；脾络不通则有腹痛；升降失常，清浊相干，则恶心、大便稀薄；影响脾运化则纳
6、差。水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。痰瘀阻滞胞宫，则有卵巢增大，形成癥瘕、积聚。所以，OHSS 病机较为复杂，肾精不足，机能下降，可形成多种病证，固摄失常则血溢脉外，推动无力则血运不畅，血液外渗则阴血不足，又有水饮内停、痰凝瘀聚，故临证当分清主次、辨明因果。根据OHSS系以肾虚为本，水饮停滞为标，兼有气滞血瘀，谨遵内经“治病必求于本”、“谨守病机，各司其属”、“有故无殒，亦无殒也”之旨，治疗上以补肾填精、滋阴养血为主，行气利水、活血止血、化痰散结为辅，更要考虑到OHSS的患者可能“身有孕育”，攻罚不能太过，祛邪而不伤正，时刻注意保养胎元。辨证论治1、脾肾阳虚水湿停滞型主要证候：腹部胀满，恶
7、心呕吐，腹水，面色晄白，气短时汗，肢体肿胀，神疲无力，少气懒言，舌质淡红，苔色白滑，脉象沉细。治法：健脾补肾，温阳化水 方药：真武汤合温脾汤加减制附子 6g 肉桂 12g 槟榔 15g 炮姜 3g 草果 15g 桂枝 6g 泽泻15g 苍术 18g 陈皮 16g 白术、茯苓各 12g 白芍 10g 甘草 5g 薏苡仁 15g 黄芪 16g 加减：若大便溏泄偏多者，加入木香 12g 砂仁 5g 炮姜 5g；若面浮足肿，小便偏少者，加入防己 10g 黄芪 12g 泽泻、大腹皮各10g。2、肝郁气滞血瘀型主要证候：卵巢肿大，腹痛，腹胀，胸胁满闷，口渴，叹息稍舒，性情怫郁，舌质紫红或有瘀斑，脉弦细涩治
8、法：疏肝解郁，养血活血方药：逍遥散合桃红四物汤加减丹参、赤白芍、白术、茯苓各 10g 柴胡、红花 12g 桃仁、丹皮、桂枝各 9g 大腹皮 10g 青皮 5g 泽泻 9g 三七 10g。加减：若气滞血瘀，偏于血瘀者，加红花 10g、川牛膝 9g、延胡索 12g；若肝郁化火，以火为主者，去桂枝，加入钩藤 15g、夏枯草 10g；腹痛明显者，加入五灵脂 10g 、制乳香、没药各 5g；兼痰湿者，加入苍术 10g、陈皮、制半夏各 6g；若兼湿热者，可加入制苍术、怀牛膝各 10g、炒黄柏 9g、薏苡仁 30g。3、肝郁血虚，脾虚湿泛型主要证候：卵巢增大，腹痛伴有腹水，腹胀，胸胁满闷，叹息稍舒，性情怫郁
9、，纳呆，舌质紫红或有瘀斑，舌苔厚腻，脉弦涩。治法：疏 肝 健 脾 ， 活 血 化 瘀 利 水方药：当归芍药散加减三七12g 黄芪18g 当归10g 白芍15g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 阿胶12g（烊化）加减：胸水、胸闷、呼吸急促加用升麻、生黄芪、桂枝；腹水、腹胀痛加用延胡索、五灵脂、生薏米、香附、葶苈子；恶心呕吐加用半夏、生姜；气滞血瘀加用柴胡、川楝子、益母草；阴虚者加用生地、沙参、麦冬；气虚明显者加用人参。此方出自金匮要略，原文记载：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”三因方称：“本方治疗妊娠腹中绞痛，心下急满及产后血晕，内虚气乏，崩中久利，常服通畅血脉，不生痈疡，消痰养胃，明目
10、益津”；内聚方义亦称：“治妊娠产后下利腹痛，小便不利。”本方三七 “和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”( 玉揪药解) ，“能治一切血病”( 本草求真) ，“活血而不伤新，养血而不留瘀，为药材中之最珍贵者”( 本草纲目拾遗) ，为“止血之神药、理血之妙品”( 本草纲目) 。黄芪甘温，“善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血以营卫气血太和，自无瘀滞耳”( 本草便读) ，能补气摄血、行血、生血，并能利水消肿，益气安胎。当归、白芍合阿胶、三七滋阴血、化瘀血、止出血。白术、茯苓、泽泻功专渗利水饮。4、气阴衰竭型主要证候：胸闷气促，心慌心悸，胸腹积水，腹泻，少尿，腹痛剧烈，甚则内
11、出血，舌质淡红，苔少色白，脉象细数。治法：益气养阴，扶正固脱方药：生脉散合参茸丸加减人参 16g 黄芪 18g 麦冬 9g 五味子 6g 木香 6g 延胡索 10g 茯苓 12g 炙甘草 6g 鹿茸粉(另吞)6g 炮姜 5g 加减：有出血现象者，加入白及粉 3g(分吞) 三七粉 9g(分吞)；形寒肢冷，汗出较多者，加入附子 9g 红参 6g；腹胀腹泻明显者，加入砂仁 5g、神曲 10g。5、阴虚痰瘀型主要证候：卵巢肿大，腹痛隐隐，头昏腰酸，带下偏少，形体稍丰，心烦口渴，舌质光红，苔中根部较厚腻，脉象细弦滑。治法：滋阴养血，化痰通络方药：归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减丹参、赤白芍、山药、干地黄、丹皮
12、、茯苓各10g 山萸肉5g 制苍术12g制香附9g 陈皮、制半夏各6g 山楂12g 川牛膝10g加减：若脘腹痞满，口黏多痰者，上方去干地黄，加入木香9g、佛手5g；若腰酸尿频者，加入川续断、菟丝子各10g；若腹痛明显者，加入五灵脂10g 延胡索12g 枸杞子12g 菟丝子16g 补骨脂15g 仙灵脾12g。 OHSS患者常用中药有淫羊霍、菟丝子、黄芪、红参益精温阳补气，茯苓、泽泻、白术益气利水消肿，丹参、桃仁、红花、三七、益母草活血利水。近年来的中药药理学研究结果表明，红参、黄芪、菟丝子、仙灵脾、丹参等药具有改善全身毛细血管的通透性，降低患者血清、腹水中IL-6等多种综合效应，白术、茯苓、泽泻
13、等有良好的利水功效。总的辨证加减方案：如腹水不明显者，可去泽泻、猪苓；水肿严重者可再加入车前子、薏苡仁等；腹痛明显合失笑散；恶心、呕吐甚者加生姜( 带皮) 、竹茹；纳差、食欲不佳者可入焦山楂、炒鸡内金、六神曲等；兼有热象加黄芩；有腰膝酸软者可加川断、杜仲、桑寄生、菟丝子等；心烦、睡眠不佳者，可加服琥珀粉；肝郁明显加柴胡、郁金等；肝郁化火，加钩藤、夏枯草等；湿热中阻者加茵陈、栀子；阴虚明显者加玄参、麦冬。OHSS由于患者个体差异较大，临证当灵活随证化裁。本病以脏腑功能失调为本，涉及多个脏腑，五脏俱损，病变以气机不畅为先，进而血行受阻，最终水湿停滞为患，本虚标实相兼为病，治疗应肝脾肾同调，补虚祛湿
14、并行。从临床症状看，病人是以腹水为主要体征，腹胀、恶心、呕吐、腹泻等为主要症状，但应该明确的是，水停是由血脉不利引起的，血分是因、是本，水分是果、是标。另一方面，水饮一旦形成，停聚于组织脏腑中，又会影响血液的运行，从而加重出血、瘀血。从临床实践看，OHSS 患者常嘱其多饮水能补充血容量，降低血液黏稠度，从而可以减轻临床症状，说明病在血分；如果病在水分，则“久水不去，新水不纳”，多饮水只会加重病情。同时，肾主水液，总司气化，肾脏受损，气化不利，也是形成水饮的重要原因。笔者根据西医对此病的发病机制，对本病的高危人群制定个体化促排卵方案,采取预防性措施：减少HCG量；穿刺所有卵泡，有效降低E2 水平
15、；黄体支持禁用HCG；冷冻胚胎，取消移植。对于出现OHSS症状表现的患者,积极采取对症治疗措施，纠正酸中毒、扩充血容量、纠正低钠综合征等。小结OHSS是严重的医源性疾病，在西医尚无明确有效防治手段的情况下，利用中医整体观的思维特点，司外揣内、审证求因的诊察方法，辨证施治的诊疗特点，整体调控、多靶点调节的治疗方式，取长补短，早期预防，改善体质，及时治疗，防止严重并发症，对OHSS 治疗有独特的优势，效果良好，值得临床推广及同行们借鉴。而且补肾中药尚有促进早期胚胎发育的作用，有利于孕妇安胎养胎。护理密切关注患者的生命体征，协助其采取舒适体位( 一般取半卧位) , 改善呼吸困难，同时给予吸氧，抬高下
16、肢防止血栓形成，避免突然体位改变而使增大的卵巢发生扭转或破裂，避免妇科检查。饮食护理方面应鼓励其少量多餐，多进高蛋白、高维生素食物，进食适量粗纤维食物( 水肿者进低盐饮食) 。附录西医治疗方法：1.冷冻胚胎，中止移植周期。2、严密观察病情，密切观察和记录患者的呼吸、脉搏、血压和意识等生命体征，尤其注意观察有无胸闷、气急、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛及全身水肿情况。每天测量患者体质量和腹围变化。准确记录24小时出入量，特别是尿量。每天检测血电解质水平、肝肾功能、红细胞压积、凝血机制等各项生化指标。3、纠正酸中毒, 根据患者的血气分析检查结果补充1/3需要量的5%碳酸氢钠。4、扩充血容量， 液体补充
17、以白蛋白、低分子右旋糖酐、贺斯液为主，先以白蛋白纠正低蛋白血症，后用低分子右旋酐、贺斯液纠正低血容量，保持有效血容量, 改善血液浓缩和高凝状态。5、扩张腹腔血管，予以多巴胺80 mg 810h静脉泵完。6、当多巴胺泵入60 mg 时，予以速尿40 mg 静脉推注，及时把重吸收到血管内的水分通过肾脏排出体外。如有脑水肿情况使用甘露醇脱水。7、预防性应用肝素钠，预防血栓形成。8、纠正低钠综合征，每天静点3%的高渗盐水100mL。9、抽取腹水，腹腔穿刺放水后患者症状和体征可明显好转，是改善OHSS症状和体征的有效方法。10、应用抗生素，首选罗氏芬静脉点滴。11、其他对症处理：如尿少者可适当利尿，以防止肾功能衰竭的发生。12、严重者可减胎或终止妊娠等。
