卵巢过度刺激综合征.doc

1、 1 什 么 是 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 ? 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 (OHSS)是 促 排 卵 过 程 中 常 见 的 并 发 症 ， 由 于 毛 细 血 管 通 透 性增 加 ， 而 引 起 血 液 浓 缩 血 容 量 减 少 、 少 尿 、 腹 水 、 胸 水 、 电 解 质 紊 乱 、 高 凝 状 态 、 肝 肾功 能 损 害 、 血 栓 形 成 、 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ， 甚 至 死 亡 。 发 生 率 为 0。 6%-14%， 重度 OHSS 发 生 率 在 0。 5%左 右 。本 病 是 指 卵 巢 在 过 度 的 性 腺 激 素 刺 激

2、下 ， 因 卵 巢 形 态 改 变 及 产 生 过 多 的 卵 巢 激 素 或激 素 前 体 所 致 的 一 种 综 合 性 病 症 。本 病 主 要 见 于 不 孕 症 患 者 过 量 地 应 用 HMG 促 排 卵 药 物 时 ， 其 他 情 况 也 可 见 于 多胎 妊 娠 、 葡 萄 胎 、 绒 毛 膜 上 皮 癌 患 者 。 由 于 大 量 促 性 腺 激 素 的 刺 激 ， 卵 巢 体 积 增 大 ， 间质 水 肿 ， 同 时 出 现 多 个 发 育 的 卵 泡 ， 黄 体 囊 肿 。 由 于 卵 巢 血 管 通 透 性 增 加 ， 液 体 可 由 卵巢 血 管 渗 透 到 腹 腔

3、 ， 患 者 可 表 现 下 腹 部 轻 度 压 痛 ， 腹 胀 满 ， 可 伴 有 恶 心 、 呕 吐 。 严 重 者可 出 现 腹 水 、 胸 水 ， 甚 至 发 生 血 液 浓 缩 ， 血 栓 形 成 ， 水 电 解 质 紊 乱 等 症 状 。 有 时 因 大 的卵 泡 破 裂 而 造 成 内 出 血 ， 引 起 急 腹 症 休 克 。 患 者 血 中 雌 激 素 水 平 明 显 升 高 。在 应 用 促 性 腺 激 素 类 促 排 卵 药 物 进 行 诱 导 排 卵 时 ， 应 警 惕 此 症 的 发 生 。 患 者 一 旦 发生 不 适 或 异 常 ， 应 立 即 去 医 院 诊 治

4、 ， 以 免 延 误 病 情 . 2 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 的 临 床 表 现随 着 辅 助 生 殖 技 术 的 普 遍 开 展 ， 接 受 该 技 术 的 数 量 增 多 ， 它 与 自 然 生 育 过 程 相 比较 ， 有 许 多 不 同 的 表 现 。 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 是 应 用 诱 发 排 卵 或 超 排 卵 药 物 后 所 引 起 的严 重 并 发 症 。 临 床 上 表 现 为 恶 心 、呕 吐 、腹 部 不 适 、胸 腹 水 、体 重 增 加 、卵 巢增 大 、少 尿 、水 电 解 质 失 衡 、肾 衰 、血 栓 形 成 等 。3 卵 巢 过 度

5、 刺 激 综 合 征 临 床 分 度 分 类 分 型临 床 表 现 根 据 临 床 和 实 验 室 表 现 ， 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 可 轻 、 中 、 重 度 。 症状 和 体 征 通 常 于 排 卵 后 3 6 日 或 注 射 HCG 后 的 5 8 日 开 始 出 现 。轻 度 有下 腹 不 适 、沉 重 感 或 轻 微 的 下 腹 痛 ，伴 纳 差 、疲 乏 ，E 2 水 平 5500pmol/L，卵 巢 增 大 可 达 5cm。中 度 有 明 显 下 腹 胀 痛 、恶 心 、呕 吐 、口 渴 偶 伴 腹 泻 ，体 重增 加 3kg，腹 围 增 大 ，E 2 水 平 11

6、000pmol/L，卵 巢 增 大 明 显 ，直 径 在 510cm 之 间 ，腹 水 少 于 1.5L。重 度 腹 水 明 显 增 加 、腹 胀 痛 加 剧 、口 渴 、多 饮 、尿 少 、恶 心 呕 吐 、腹 部 胀 满 、无 法 进 食 、疲 乏 、冷 汗 ，因 大 量 腹 水 或 胸 水 致 呼吸 困 难 ，不 能 平 卧 ，卵 巢 直 径 10cm，体 重 增 加 4.5kg。由 于 大 量 胸 水 腹 水 可导 致 心 肺 功 能 障 碍 ，可 有 血 液 浓 缩 、高 凝 状 态 、电 解 质 失 衡 、肝 肾 功 能 受 损等 。某 些 病 人 因 卵 巢 巨 大 ， 可 出

7、现 卵 巢 扭 转 ， 黄 素 囊 肿 破 裂 出 血 等 急 腹 症 ， 最 近 ， 有 人 将 轻， 中 ， 重 度 OHSS 分 为 5 个 级 别 ， 轻 度 ： 级 ， 腹 胀 明 显 ; 级 ， 出 现 级 症 状 并 有恶 心 ， 呕 吐 和 (或 )腹 泻 ， 卵 巢 增 大 但 直 径 10000pmol/L)和 出 现 大 量 卵 泡 (20 个 )， 常 为 中 等 大 小 的 卵 泡 (直 径 14mm)， 一 般 认 为 ， 出 现 过 多 卵 泡 是 OHSS 的 重要 标 志 ， 许 多 资 料 表 明 ， PCOS 是 OHSS 的 最 重 要 高 危 因 素

8、， 最 近 发 现 ， 高 胰 岛 素 血症 PCOS 者 ， OHSS 的 危 险 性 极 大 ， 有 人 比 较 了 用 促 卵 泡 生 成 素 (FSH)治 疗 的 PCOS 病 例 ， 发 现 高 胰 岛 素 血 症 的 OHSS 发 病 率 明 显 高 于 对 照 组 ;高 胰 岛 素 血 症 组 卵 巢 增长 速 度 及 未 成 熟 卵 泡 数 量 亦 高 于 对 照 组 ， 排 卵 期 血 浆 E2 水 平 也 以 高 胰 岛 素 组 为 高 ，故 认 为 ， 胰 岛 素 与 FSH 可 能 具 有 协 同 作 用 ， 使 卵 巢 对 FSH 的 敏 感 性 明 显 提 高 。在

9、 体 外 受 孕 (IVF)过 程 中 ， HCG 常 用 作 促 卵 泡 成 熟 和 促 排 卵 剂 ， 与 内 源 性 黄 体 生 成 素(LH)比 较 ， HCG 更 易 导 致 OHSS， 其 原 因 是 ： HCG 制 剂 半 衰 期 较 长 ， 排 卵 后 的 后续 作 用 较 明 显 ; HCG 制 剂 对 LH 受 体 的 亲 和 力 较 内 源 性 LH 强 且 作 用 时 间 长 ， 资 料表 明 ， HCG 与 其 受 体 结 合 的 亲 和 力 较 LH 强 2 4 倍 ， 半 衰 期 为 24 36h(LH 半 衰 期为 60min)， 药 代 动 力 学 研 究 显

10、 示 ， 肌 注 HCG 5000U 或 10000U 后 ， HCG 水 平 的 增高 可 持 续 6 10 天 ， 因 此 ， 在 HMG/FSH 超 促 排 卵 时 ， HCG 注 射 可 引 起 卵 巢 进 一 步增 大 ， 形 成 多 个 黄 体 囊 肿 ， 超 生 理 量 的 血 F2 和 孕 激 素 (P)水 平 在 卵 巢 反 应 过 度 的 患 者中 易 引 起 多 胎 妊 娠 及 OHSS; HCG 制 剂 同 时 具 有 LH 和 FSH 样 作 用 ， 可 持 续 刺 激 卵巢 ， 促 进 粒 层 细 胞 黄 素 化 ， 另 外 ， 注 射 HCG 加 上 妊 娠 时

11、内 源 性 HCG 加 重 OHSS，所 以 在 IVF 或 促 排 卵 治 疗 过 程 中 ， 妊 娠 成 功 者 发 生 重 度 OHSS 的 危 险 性 更 高 。(二 )发 病 机 制卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 (OHSS)为 体 外 受 孕 辅 助 生 育 的 主 要 并 发 症 之 一 ， 辅 助 生 育 ， 体 外受 孕 时 ， 人 为 的 过 度 刺 激 卵 巢 可 出 现 3 类 常 见 并 发 症 ： OHSS 及 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS)， 其 发 生 机 制 未 明 ， 可 能 主 要 与 血 管 内 皮 生 长 因 素 (VEGF)的 过 度

12、表 达 ， 前 列腺 素 合 成 过 多 ， 炎 性 因 子 及 血 管 紧 张 素 -2(AT-2)释 放 等 因 素 有 关 ， 血 栓 栓 塞 性 病 变， 尤 其 对 已 存 在 高 凝 状 态 者 来 说 ， 辅 助 生 育 过 度 刺 激 卵 巢 后 可 发 生 严 重 的 血 栓 栓 塞 性 病变 ， 多 胎 妊 娠 和 异 位 妊 娠 ， 主 要 是 多 个 卵 子 同 时 成 熟 ， 同 时 受 孕 所 致 ， 临 床 上 使 用 排卵 诱 导 剂 ， 如 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG)， 人 绝 经 后 促 性 腺 激 素 (human menopausal

13、 gonadotropin， HMG)及 氯 米 芬 时 ， 卵 巢 被 过 度 刺 激 而 引 起 的 一 系 列 临 床 表 现 ， 严重 者 可 危 及 生 命 。巢 过 度 刺 激 综 合 征 可 以 并 发 哪 些 疾 病 ？ 1.肺 部 并 发 症 ： 其 特 点 是 非 肺 组 织 实 质 性 ， 限 制 性 肺 功 能 障 碍 ， 这 至 少 与 腹 水 形 成 ， 腹内 压 升 高 ， 膈 肌 活 动 (下 降 )受 限 ， 胸 廓 扩 张 受 限 有 关 ， 由 于 以 上 原 因 ， 使 肺 扩 张 不 全， 肺 通 气 下 降 ， 通 气 /血 流 比 值 失 调 ，

14、导 致 通 气 障 碍 性 低 氧 血 症 ， 如 伴 有 肺 部 感 染 ， 肺血 管 的 血 栓 栓 塞 性 病 变 可 导 致 严 重 的 成 人 呼 吸 窘 迫 症 和 肺 功 能 衰 竭 ， Howat 等 报 道1 例 辅 助 体 外 受 孕 后 患 者 发 生 重 症 ARDS 和 败 血 症 ， 经 长 期 治 疗 ， 并 用 氨 甲 蝶 呤 (MTX)预 防 以 后 可 能 发 生 的 异 位 妊 娠 ， 获 得 成 功 。2.胸 腔 积 液 ， 心 包 积 液 ， 胆 汁 淤 积 综 合 征 ， 深 部 静 脉 血 栓 形 成 或 动 脉 悬 浮 性 血 栓 ， 良 性颅

15、内 高 压 综 合 征 ， 多 发 性 脑 梗 死 (由 于 高 凝 状 态 脑 血 管 栓 塞 所 致 )， 假 性 胆 碱 酯 酶 缺 乏症 。1 3 治 疗 轻 度 oHSS， 一 般 只 需 严 密 观 察 对 症 治 疗 ， 1 周 左 右 可 自 然 缓 解 。 中重 度 患 者 需 及 时 住 院 严 密 监 测 ， 治 疗 目 的 是 维 持 有 效 的 血 循 环 量 ， 防 止 血 栓 栓 塞 形 成 ，防 止 胸 腹 水 引 起 的 合 并 症 发 生 。1 3 1 一 般 处 理 注 意 卧 床 休 息 ， 每 日 测 体 重 、 腹 围 ， 生 命 体 征 ， 记 录

16、 24 h 出 入水 量 。1 3 2 药 物 治 疗 扩 容 ， 应 首 先 补 充 胶 体 溶 液 ， 首 选 人 血 白 蛋 白 ， 血 浆 、 低 右 等可 纠 正 低 血 容 量 。 补 足 液 体 量 ， 维 持 水 电 解 质 平 衡 。 在 少 尿 期 间 ， 须 在 补 足 血容 量 的 基 础 上 使 用 利 尿 剂 。 有 血 栓 形 成 时 ， 可 用 肝 素 等 抗 凝 药 物 治 疗 。 如 有严 重 腹 水 并 发 胸 水 出 现 压 迫 、 呼 吸 困 难 等 症 状 ， 经 药 物 治 疗 效 果 不 佳 者 ， 可 经 腹 腔 穿 刺放 腹 水 缓 解 症

17、状 。2 护 理2 1 心 理 护 理 ： 患 者 往 往 多 年 不 孕 心 理 问 题 较 为 突 出 多 数 患 者 受 到 来 自 家 庭 和 社会 的 双 重 压 力 ， 部 分 患 者 甚 至 面 临 家 庭 破 裂 的 危 险 ， 为 了 生 育 ， 她 们 四 处 求 医 ， 一 般 均在 外 做 过 的 检 查 和 治 疗 ， 经 治 疗 失 败 后 均 对 试 管 婴 儿 抱 有 极 高 的 期 望 ， 而 行 试 管 婴 儿 技术 患 者 不 但 需 承 受 较 高 的 经 济 负 担 外 ， 还 必 须 面 对 试 管 婴 儿 成 功 率 低 的 现 实 ， 所 以 在

18、 护理 OHSS 患 者 中 ， 心 理 护 理 非 常 重 要 ， 收 治 的 52 例 患 者 心 理 均 有 不 同 程 度 的 紧 张 、担 心 和 焦 虑 ， 不 愿 让 别 人 知 晓 自 己 行 的 是 试 管 婴 儿 渴 望 了 解 疾 病 知 识 和 预 后 的 心 理 需求 迫 切 ， 针 对 患 者 的 年 龄 、 性 格 及 文 化 层 次 ， 入 建 立 一 个 相 互 信 任 的 护 患 关 系 ， 实 施“以 病 人 为 中 心 ”的 整 体 护 理 ， ， 耐 心 倾 听 患 者 表 达 自 己 的 感 受 ， 尊 重 她 们 的 隐 私 ，关 心 、 安 慰

19、患 者 ， 理 解 患 者 渴 望 助 孕 成 功 的 迫 切 心 情 ， 介 绍 影 响 试 管 婴 儿 成 败 的 各 个 环节 疾 病 知 识 和 住 院 治 疗 的 大 致 过 程 ， 指 导 患 者 配 合 检 查 和 治 疗 嘱 患 者 应 保 持 平 和 的心 态 ， 以 积 极 、 乐 观 的 态 度 面 对 疾 病 顺 其 自 然 ， 举 同 种 病 例 治 愈 的 例 子 ， 增 强 患 者 战胜 疾 病 的 信 心 。 和 患 者 的 家 属 配 合 ， 嘱 家 属 应 给 予 患 者 安 慰 和 鼓 励 ， 减 轻 患 者 来 自 家 庭的 负 担 。 52 名 患 者

20、 很 快 就 从 焦 虑 中 走 了 出 来 心 态 平 和 很 好 地 配 合 了 治 疗 和 护 理 。2 2 一 般 护 理2 2 1 饮 食 护 理 ： 由 于 患 者 全 身 体 液 重 新 分 布 于 第 三 腔 隙 。 多 伴 有 腹 水 ， 少 数 有 胸水 ， 体 内 低 蛋 白 血 症 明 显 ， 人 多 数 患 者 感 上 腹 部 腹 胀 明 显 ， 不 思 饮 食 ， 饮 食 上 应 鼓 励 患者 少 食 多 餐 ， 进 食 高 蛋 白 、 高 热 量 、 富 含 维 生 索 清 淡 易 消 化 饮 食 多 食 新 鲜 蔬 菜 和 水 果， 如 利 尿 明 显 的 新

21、鲜 果 汁 、 西 瓜 、 冬 瓜 等 ： 适 当 限 制 钠 的 摄 入 。2 2 2 体 位 ： OHSS 患 者 由 于 胸 、 腹 水 ， 常 常 胸 、 腹 围 增 大 ， 体 重 增 加 ， 往 律 表 现为 不 能 平 卧 ， 翻 身 困 难 ， 体 位 上 应 采 取 舒 适 的 半 卧 位 ， 使 膈 肌 下 降 ， 有 利 于 呼 吸 肌 的 活动 ， 改 善 呼 吸 功 能 ， 嘱 患 者 翻 身 、 变 换 体 位 时 动 作 应 轻 、 慢 协 助 患 者 翻 身 、 入 厕 。 防止 肿 大 的 卵 巢 发 生 扭 转 。 嘱 患 者 不 要 突 然 改 变 体 位

22、 。 出 现 腹 痛 加 剧 ， 应 考 虑 卵 巢 增 大是 否 发 生 扭 转 和 破 裂 。 出 现 异 常 ， 及 时 报 告 医 生 。2 2 3 正 确 监 测 体 重 、 腹 围 、 出 入 量 ： 向 患 者 讲 解 正 确 监 测 这 三 项 指 标 的 意 义 ， 每日 应 准 确 测 量 并 做 好 记 录 测 体 重 时 嘱 患 者 每 日 清 晨 排 空 大 小 便 、 不 进 食 水 ， 尽 量 穿 相同 的 衣 服 测 量 。 测 腹 同 时 应 取 平 卧 位 ， 软 尺 以 脐 部 为 起 点 ， 切 面 与 躯 干 长 轴 垂 直 。 如 体重 、 腹 围

23、过 快 增 加 而 出 入 量 明 显 减 少 应 及 时 通 知 医 生 一 般 24 小 时 尿 量 不 少 于 600 ml。2 2 4 加 强 基 础 护 理 ： 精 心 护 理 。 保 证 患 者 安 全 、 舒 适 患 者 由 于 腹 水 ， 皮 肤 张 力大 ， 易 于 受 损 ， 应 注 意 皮 肤 护 理 ， 协 助 翻 身 ， 适 当 活 动 双 下 肢 ， 防 止 发 生 褥 疮 和 下 肢 静脉 栓 塞 ； 保 持 外 阴 的 清 洁 、 卫 生 ， 每 日 外 阴 擦 洗 2 次 。2 3 胸 、 腹 腔 穿 刺 术 的 护 理 ： 0HSS 患 者 胸 、 腹 水

24、明 显 时 影 响 呼 吸 ， 往 往 胸 闷 、 呼 吸困 难 ， 腹 胀 难 忍 ， 不 能 耐 受 ， 应 及 时 行 胸 、 腹 腔 穿 刺 术 ， 缓 解 症 状 。 首 先 向 患 者 讲 解 穿刺 术 的 目 的 与 注 意 事 项 ， 使 患 者 知 晓 穿 刺 术 只 能 暂 时 缓 解 症 状 ， 不 能 根 本 解 决 问 题 ， 穿刺 术 有 感 染 、 出 血 、 盆 腹 腔 脏 器 误 伤 、 诱 发 宫 缩 导 致 流 产 的 风 险 ， 但 一 般 较 为 罕 见 告之 患 者 应 对 穿 刺 术 有 一 正 确 的 认 识 。 指 导 患 者 配 合 手 术

25、， 嘱 患 者 放 松 紧 张 情 绪 ， 保 持 良好 的 心 态 ， 同 时 关 心 、 鼓 励 患 者 ， 穿 刺 期 间 ， 应 专 人 守 护 ， 保 持 负 压 引 流 管 的 通 畅 ， 观察 引 流 液 的 性 状 和 量 ， 术 中 密 切 监 测 患 者 的 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 ， 随 时 询 问 患 者 有 无 心 慌、 头 昏 的 情 况 ， 一 般 每 次 穿 刺 引 流 量 不 超 过 3 000 m1 术 后 穿 刺 点 用 无 菌 敷 料 包 扎。 观 察 穿 刺 点 有 无 渗 血 、 渗 液 ， 保 持 穿 刺 点 局 部 的 清 洁 、 干 燥

26、 并 做 好 护 理 记 录 。2 4 药 物 治 疗 的 观 察 和 护 理 ： 首 先 ， 患 者 应 严 格 掌 握 药 物 的 禁 忌 证 、 适 应 证 ， 药 物 的作 用 、 不 良 反 应 及 应 对 措 施 ， 大 多 数 OHSS 患 者 需 长 期 服 用 保 胎 药 、 肌 内 注 射 保 胎 针， 如 常 见 的 达 芙 通 ， 黄 体 酮 ， 发 生 0HSS 后 一 般 不 再 继 续 肌 内 注 射 HCG。 OHSS 的治 疗 以 支 持 治 疗 为 主 ， 补 充 血 容 量 ， 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 ， 预 防 血 栓 栓 塞 ， 缓 解 并 发

27、 症 ，避 免 手 术 干 预 为 主 。 扩 容 胶 体 ： 白 蛋 白 为 首 选 。 一 般 用 量 10 50 ， 低 分 子 右 旋 糖 酐、 新 鲜 血 浆 、 706 等 ； 晶 体 ： 生 理 盐 水 和 葡 萄 糖 盐 水 。 先 胶 体 后 晶 体 少 入 晶 体 。 I临 床 大 量 应 用 的 是 人 血 白 蛋 白 和 低 分 子 右 旋 糖 酐 的 联 合 使 用 ， 由 于 人 血 白 蛋 白 是 血 液 制品 应 向 患 者 耐 心 讲 解 应 用 人 血 白 蛋 白 、 低 分 子 右 旋 糖 酐 的 必 要 性 ， 输 入 前 应 检 查 患 者的 肝 肾

28、功 能 ， 消 除 患 者 _对 应 用 血 液 制 品 的 疑 虑 ， 输 液 过 程 中 每 日 严 密 监 测 体 温 3次 ， 了 解 有 无 发 热 等 过 敏 现 象 的 发 生 ： 对 于 长 期 肌 内 注 射 黄 体 酮 的 患 者 应 注 意 深 部 注射 ， 注 射 后 适 当 延 长 按 压 时 间 ， 每 日 可 用 湿 毛 巾 热 敷 注 射 部 位 ， 易 于 药 物 的 吸 收 ， 避 免局 部 的 硬 结 。2 5 健 康 教 育 ： 健 康 教 育 应 贯 穿 于 患 者 住 院 期 间 的 整 个 过 程 ， 在 全 面 收 集 患 者 资 料 的情 况

29、下 了 解 患 者 想 要 了 解 的 东 西 可 采 取 与 患 者 聊 天 或 举 行 小 规 模 的 0HSS 知 识讲 座 ， 散 发 知 识 卡 片 等 形 式 让 患 者 知 晓 本 病 常 见 的 病 因 、 治 疗 大 致 过 程 和 住 院 期 间 的注 意 事 项 ， 指 导 患 者 的 活 动 和 休 息 。 在 患 者 出 院 时 应 建 立 详 细 的 出 院 指 导 ， 应 注 意 门 诊随 访 ， 如 腹 痛 、 腹 胀 、 阴 道 出 血 应 及 时 到 院 检 查 3 讨 论OHSS 患 者 的 护 理 并 不 是 由 护 士 单 方 面 完 成 的 ， 它 需 要 患 者 及 其 家 属 的 密 切 配 合 ， 注重 患 者 的 心 理 感 受 ， 加 强 病 情 的 观 察 和 健 康 教 育 ， 共 同 发 现 、 分 析 问 题 ， 一 起 制 定 护 理措 施 ， 使 患 者 主 动 参 与 到 护 理 中 来 。 可 起 到 事 半 功 倍 的 护 理 效 果 。