承包商 HSE 业绩评价表发包方（盖章）： 评价时间：20 年 月 日承包商名称 克拉玛依市克利达油脂化工有限责任公司合同名称HSE 准入证号合同基本情况现场施工地点是否有违章行为 否 一般违章 严重违章是否被停工处理 否 一次 二次 三次是否出现事故（如有，请详述事故或险情发生的时间、地点、原因、经过、结果及处理情况）“五会”掌握情况 100% 90% 80% 90%以下“五交底”落实情况变更管理情况环境保护情况HSE 情况监理单位意见HSE 评价 信任级别 优秀 良好 一般 差建 议发包方填表人（签名）日期：承包方填表人（签名）日期：发包方 HSE 部门负责人（签名）日期：
