1、呼吸衰竭,现病史 患者，李新法，男，73岁，因“反复咳嗽咳痰气促20余年，加重1天”于2013-12-5收治入科。当天早晨患者咳嗽咳痰加重，痰呈黄白色粘痰，量中，不易咳出，休息后不能缓解，伴双下肢水肿。入科时，患者意识模糊，体温35.9，脉搏116次/分，呼吸20次/分，血压151/88mmHg,桶状胸，肋间隙增宽，双下肢中度凹陷性水肿，四肢肌张力增高，肌力不能配合。 既往史 患者20年前无明显诱因下于家中开始反复出现咳嗽咳痰，咳嗽不剧，阵发性， 连咳2-3天，声音不亢，痰色白，量少，易咳出，伴有气促，快走等活动时加重，休息后能缓解，伴双下肢水肿，20年来上述症状反复发作，每次持续时间大于3月
2、，多于冬春季节发作，每次发作予抗感染等治疗后好转（具体患者叙述不清）。既往有“高血压病 帕金森病 支气管哮喘”。 相关检查 查血气示 Na：143mmol/l, K:3.9mmol/l, PH:7.2, PaCO2:115mmHg, PaO2：56mmHg， BEecf:16.9mmol/l, SaO2:81%。,2013-12-6 患者于10：00出现嗜睡加重，查血气分析示：PaCO2:115mmHg, PaO2：56mmHg，SO2：93%，痰不易咳出，两侧呼吸音低，可闻及两肺散在干湿罗音，予紧急抢救，并联系ICU予以转科。 入科后，辅助检查：2013.12.07本院 血气分析示： Na：
3、141mmol/l,K:5.2mmol/l,PH:7.58,PaCO2:47mmHg, PaO2：78mmHg，BEecf:22.2mmol/l,SaO2:96%，医嘱给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静镇痛，维持水钠电解质平衡及营养支持治疗。,2013-12-22 10：21 现患者神志不清，格拉斯哥评分：8分，气管插管，呼吸机辅助通气，spont模式，吸入氧浓度：40%，PS：15cmH2O，PEEP：8cmH2O。今晨6：30血气分析 PH：7.5，二氧化碳分压51mmHg,氧分压97mmHg,钠134mmol/l.钾4.2mmol/l，血糖114mg/dl，血氧饱和度98%。查体：体温3
4、7.3，脉搏：74次/分，血压：131/65mmHg,两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，四肢肌张力偏高，四肢轻度水肿。 2013-12-13至12-18间，因患者咳痰困难，氧分压低，神志模糊，二氧化碳储留，予以再次气管插管。,初步诊断： 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.型呼吸衰竭 3.肺性脑病 4.高血压病2级 极高危 5.帕金森病 6.支气管哮喘,呼吸衰竭： 指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,呼吸衰竭的病因：1.气道阻塞性病变：COPD、重症哮喘等
5、2.肺组织病变：严重肺炎、肺气肿、肺水肿等3.肺血管疾病：肺栓塞等4.胸廓与胸膜病变：连枷胸、胸廓畸形、广泛胸膜增厚、气胸等5.神经肌肉病变：脑血管疾病、脊髓颈段或高位胸段损伤、重症肌无力等,呼吸衰竭的分类,（1）按发病机制分类： 泵衰竭 由呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓）功能障碍引起，以II型呼吸衰竭表现为主。肺衰竭 由肺组织及肺血管病变或气道阻塞引起，可表现I型或II型呼吸衰竭。（2）按发病急缓分类： 急性呼吸衰竭：指原有呼吸功能正常，由于上述各种病因短时间内 发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭：指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如COPD、重度肺结核等,（3）按动脉血气分析分类：I型呼
6、吸衰竭：又称缺氧性呼吸衰竭，见于换气功 能障碍疾病，缺氧而无二氧化碳潴留，血 气分析特点： PaO250mmHg。,临床表现 ： 1.呼吸困难：轻者呼吸费力，重者呼吸窘迫，呼吸浅快，节律异常。 2、发绀：如口唇、指甲等处出现。 3、神经精神症状：缺氧可使患者记忆力减退，定向力、判断力均降低，并有焦虑不安，失眠，眩晕等。 4、循环系统：心动过速，严重者可引起周围循环衰竭、血压下降心肌损害甚至心脏骤停。 5、消化和泌尿系统：肝、肾功能损害，并发肺心病时出现尿量减少。,辅助检查： 1.动脉血气分析 PaO250mmHg，PH值可正常或降低。2.影像学检查 X线胸片、胸部CT3.其他 肺功能检测、纤维
7、支气管镜检查,护理诊断：1.气体交换受损与呼吸衰竭有关。2.急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。3.生活自理能力缺陷与意识障碍有关。4.潜在并发症：水、电解质紊乱，上消化道出血,护理措施：（一）合理用氧（二）通畅气道，改善通气（三）用药护理（四）观察病情，防治并发症,（一）合理用氧 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%29%）、低流量（12L/min）鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。,（二）通畅气道，改善通气1.及时清除痰液，保持呼吸道通畅。清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械
8、吸痰，保持呼吸道通畅。2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。,（三）用药护理1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2.按医嘱使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。,（四）观察病情，防治并发症密切注意生命体征及神志改变。及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。,呼吸机的使用,呼吸机又称机械通气或人工通气机，是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少
9、病人呼吸做功和改善氧合状态。 正压送气，使气体被压入肺泡，参与吸气过程；停止送气，是胸廓和肺脏被动回缩，气体排出体外，产生呼气过程。,目的：1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要2.改善通气，提高氧合作用3.减少呼吸做功4.使通气方式正常化5.预防性机械通气,适应症：1.各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是对型呼吸衰竭）2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症急性呼吸综合征(SARS)等 3.重度哮喘持续状态4.神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重度肌无力5.大手术中和手术后呼吸支持6.心肺复苏病人,禁忌症：1.气胸或纵膈气肿的病人，未做引流之前禁用2.伴有肺大泡的呼吸衰竭3.急性心肌梗塞继
10、发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出量减少和血压下降）4.休克（低血容量性休克纠正后再用）5.大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,呼吸机使用模式： 同步间歇指令通气(SIMV) 容量支持通气(VSV) 呼气末正压(PEEP) 持续气道正压(CPAP) 间歇正压通气(IPPV) 双相或双水平正压通气(BiPAP),通气参数设置1、吸入氧分数：选择范围为21100%，当FiO250%，应警惕氧中毒。2、潮气量：一般810ml/kg。3、呼吸频率RR：由于病人原有COPD，宜用缓慢的频率，一般为1220次/分，有利于呼气。4、吸/呼时间比（1/E）：一般为1/2，但COPD患者可适当延长呼气时
11、间，使1/E1/2，有利于气体排出，使PCO2下降，预防CO2麻醉的发生。,5、呼气末正压（PEEP）：一般在510cmH2O左右。6、湿化：设置在3436；相对湿度90%。第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况及时调整。 7、报价参数：常用的有 无呼吸报警 、高呼吸频率报警、低容量报警、压力限制报警。,呼吸机常见的报警原因及处理,常见的报警原因: 通气量不足 通气过量 呼吸机工作压降低 气道压降低 气道压过高 氧浓度报警 窒息报警 呼吸机不工作 电源和气源故障,处理： （1）电源报警：检查电源及蓄电池 （2）氧气报警：检查氧气压力 （3）压力上限报警：气道阻力大，气道痉挛；痰无法排出；气胸；
12、潮气量太大 办法：吸痰；解痉；减小VT；气胸引流 压力下限报警：管道脱落或漏气。 （4）通气量上限报警：呼吸太快；触发敏感性太高 办法：抑制自主呼吸；SIMV；降低触发值。 （5）通气量下限报警；漏气；PSV自主呼吸太弱；潮气量太低 办法：解决漏气；PSV改为PCV或A/C；增高VT （6）湿化器报警,注意事项：1.湿化水不可过多2.冷凝水小杯处于最低位，防止倒流3.注意吸入温度4.每周更换呼吸及管道5.防止呼吸机机臂调整时拔出气管插管,呼吸机治疗期间的护理：（1）病情观察：开始通气后观察病人的生命体征、胸廓动度、双侧呼吸音及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼吸、心率快、血压高），及时监测
13、经皮血氧饱和度以明确：通气是否有效、通气量、供氧浓度是否合适以及人机是否同步。,（2）气道管理： 清除呼吸道分泌物及湿化 翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓生成及关节僵硬 撤机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，咳痰,（3）进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解及合作。加强营养注意蛋白质、脂肪及糖类的搭配（4）及时处理人机对抗：发生原因主要为病人不适应、缺氧未能纠正等致胸壁顺应性变化、呼吸机调节方面因素。,并发症：（1）呼吸机相关性肺损伤:典型临床表现包括纵膈气肿、皮下气肿、气胸等。（2）呼吸机相关性肺炎:是最常见的医院内感染，可成为机械通气失败的主要原因，并且是ICU病人死亡的主
14、要原因。（3）氧中毒：在出现呼吸系统毒性作用时，应尽早将FiO2降至50%以下。（4）呼吸性碱中毒：当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模式的病人自主呼吸频率过快时可导致过度通气，出现呼碱，此病人应特别注意。（5）胃胀气、低血压、气道损伤、气压伤、过度通气、通气不足等,呼吸机的撤除: 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A/CPSVMMV（指令分钟通气）、SIMV等的运用时机，令患者呼吸肌有休息，有锻炼，使其尽快机械通气过渡到自主呼吸。,呼吸机的消毒： 1.空气过滤网每日清洗一次；传感器定期更换；呼吸及管道在没有体液污染时，每周更换一次，污染随时更换；加温器每位病人使用后消毒，仪表每日清洁。 2.病人使用过的管道一用一消毒，可用浸泡法、高压灭菌法、环氧乙烷气体消毒法 呼吸机的保养： 1.专人保管呼吸机 2.及时校对呼吸机及各项参数 3.防潮防热、防腐蚀，放置在清洁通风处 4.定期检查呼吸机功能。,谢谢！,
