1、人民医院神经外科 诊疗规范临床路径,垂体瘤,垂体瘤,是一种颅内常见良性肿瘤，鞍区肿瘤中最为常见的类型，解剖联系与功能特殊，虽被归类为脑肿瘤，但实质上为神经内分泌肿瘤，形态上虽表现为良性肿瘤，但生物学行为上往往呈侵袭性生长，多发生于青壮年，治疗不当严重影响生长发育和生育功能。,垂体的解剖和功能,大小：0.511cm 重：0.50.6g结构： 远侧部 垂体前叶腺垂体 结节部 中间部 神经部 垂体后叶神经垂体 漏斗部,垂体腺瘤,起源：垂体前叶、上皮细胞 性质：绝大部分为良性 侵袭性垂体腺瘤：侵及硬膜、颅骨、蝶窦垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移 大小分类：微腺瘤：1 cm 部位分类：鞍内肿瘤、鞍内肿
2、瘤鞍外发展 生长方式：浸润性、非浸润性 病理分类：HE染色-嫌色、嗜酸、嗜碱、混合免疫组化-7种,垂体腺瘤解剖分类,垂体腺瘤分泌产物分类,空细胞腺瘤 大嗜酸粒细胞瘤 促性腺激素腺瘤 静止的促皮质激素腺瘤 糖蛋白分泌性腺瘤,其他鞍区肿瘤（http:/ 颗粒细胞瘤：来源于垂体细胞、漏斗部的变异神经胶质细胞和垂体后叶细胞。 星形细胞瘤：从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星型胶质细胞。 垂体癌：被限制在腺垂体细胞的恶性肿瘤。 颅咽管瘤：起源于原始口腔外胚层形成的颅咽管残余上皮细胞。 间叶组织肿瘤：表现为纤维性、纤维组织细胞性、脂肪性、肌样、血管外皮细胞性、血管内皮细胞性、软骨性或骨性的分化。 脊索瘤：
3、表现为黏液样成胶冻状，可是多房性外观，常见出血。 脑膜瘤：贴近硬脑膜缓慢生长的肿瘤，由肿瘤性蛛网膜细胞构成 继发性肿瘤（转移性肿瘤）：来源于垂体外细胞并通过血管或从邻近组织直接侵袭扩展到垂体 。 垂体细胞瘤：垂体细胞来源,诊断,临床表现,占位效应,内分泌学表现,1,2,占位效应,海绵窦综合征,视力视野改变,头痛,多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。,视力视野改变,可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲（不一致），还可导致视力下降。,垂体功能障碍（多数表现为垂体功能低下）,甲状腺功能低下 肾上腺功能低下 性腺功能低
4、下 尿崩症 高泌乳素血症,海绵窦综合征,脑神经受压：眼睑下垂，面部疼痛，复视海绵窦阻塞：突眼，结膜水肿颈内动脉被肿瘤包裹：可致轻度狭窄，但完全阻塞者罕见,生长激素（GH）,内分泌学表现,泌乳素（PRL）,最常见的内分泌腺瘤，导致女性病人停经-泌乳综合征、男性病人阳痿及无生育功能、骨质丢失。 正常值： 男性：2.58-18.12 ug/L 女性：1.20-25.93 ug/L 非妊娠期女性：109.8562.4 mIU/L,泌乳素水平的意义,促肾上腺皮质激素（ACTH）,升高可致Cushing综合征、Nelson综合征。 正常值（放免法） ： 早晨：5-60ng/l 午夜：10ng/l,生长激素
5、（GH）,导致成人肢端肥大症、巨人症。 正常值： 男 2g/L ( 2ng/ml) 女10g/L (10ng/ml),促甲状腺素（TSH）,正常值： 成人：0.345.6uIU/mL。 临床意义： 降低：见于继发性甲状腺功能减退症、弥散性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进等症。 升高：见于原发性甲状腺功能减退症，促甲状腺激素分泌型垂体瘤、腺垂体功能减退症、亚急性甲状腺炎恢复期。,促卵泡成熟素（HFSH）,可引起性欲减退女性闭经，男性阳痿。排卵前期：3.858.79IU/L， 排卵期： 4.5422.5IU/L， 排卵后期：1.795.12IU/L。 一般以1.1219.2IU/L作为正常值。,基础 检査
6、,包括血生化检查，心肺功能评估，基础病检查， 注意伴发糖尿病等内分泌疾病,内分泌 学检查,PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4,视力视 野检查,双颞侧偏盲，两侧可不一致,辅助检查,影像学 检査,X线平片、CT、MRI（首选）、DSA检查,测24h尿游离皮质醇,垂体腺瘤CT表现,微腺瘤：稍低密度灶，低强化；CT较难发现 大腺瘤：1，鞍区肿块2，边缘多数清晰3，平扫近等高密度、增强后明显强化4，可有囊变、出血，少有钙化5，可向周围生长,垂体腺瘤CT临床应用,在不宜行MRI检查（如心脏起搏器） 时可采用平扫+增强。 必须行轴位及冠状位检查，薄层扫描更有意义。脑CT可了解额
7、窦及蝶窦鼻中隔发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系等，以指导手术。 垂体内钙化通常提示肿瘤内出血或梗死。,垂体腺瘤DSA临床应用,为显示鞍旁颈内动脉和除外脑动脉瘤时应行脑血管造影。 若无条件行DSA造影，则必须行CTA检查,MRI为垂体病变首选影像学检查,Series 1 Non- Contrast Sub- Mask,Series 2 Phase 1 Contrast,Series 2 Phase 3 Contrast,Series 2 Phase 2 Contrast,Series 2 Phase 4 Contrast,冠状位及矢状位薄层、小FOV成像 FOV:
8、 1518cm 3mm层厚 T1WI及T2WI 平扫：直接显示腺垂体与神经垂体 增强：增加对比，病变检出率提高 动态增强：突出强化的时间差异，进一步提高对比,微腺瘤 1，鞍隔膨隆、鞍底下陷、鞍内结节影 2， T1WI略低信号、T2WI略高信号 3，增强: 低信号:强化低于正常垂体（垂体先于肿瘤强化）等信号:扫描延迟 4，薄层动态增强:早期呈低信号 5，垂体柄偏移,垂体腺瘤MRI表现,大多数垂体腺瘤由门脉供血，在增强早期垂体腺瘤的强化低于正常垂体组织，垂体微腺瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶 有文献报道14.6%的垂体腺瘤可表现为早于垂体腺前叶的强化，可能与肿瘤由动脉直接供血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新
9、生血管有关,Anderson JR, Antoun N, Burnet N,et al. Neurology of the pituitary gland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66: 703-721 Mastronardi L, Guiducci A, Spera C, et al. Ki-67 labelling index and invasiveness among anterior pituitary adenomas:analysis of 103 cases using the MIB-1 monoclonal antibod
10、y. J Clin Pathol 1999 ;52:107-111,动态增强正常腺垂体强化峰值见于58.5 28.4秒垂体腺瘤的峰值见于117.3 39秒腺垂体的强化程度为(204.4 77.2) % 垂体腺瘤的强化程度（147.7 91.6）%,A,B,C,D,垂体微腺。A、平扫示垂体腺左侧份见低信号类圆形病灶；B-C、 动态增强扫描。 B 早期，可见垂体左侧份病灶强化程度较正常垂体腺低。C 随着时间的延长，垂体左侧病灶边缘渐模糊。 D、延迟扫描示垂体内病灶显示不清,A,B,C,D,垂体微腺瘤。A 、平扫示垂体腺内未见异常信号；BD、动态增强扫描。BC、示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶。D
11、 、略延迟垂体内低强化灶不明显。,一组267例垂体腺瘤向鞍上发展者占 90.3%向鞍下生长者占 26.6%向鞍旁生长者占 39.9%各组不同病理类型中，促性腺激素腺瘤95%向鞍上生长，PRL腺瘤55.7%向鞍旁生长， 40.3%向鞍下生长。,垂体大腺瘤,MRI特点,多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状 部分形成“腰身征” T1W稍低信号，T2W略高信号 增强扫描后明显强化 可有出血、坏死、囊变,T1W,T2W,C+,鉴别诊断,鞍上：颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、异位生殖细胞瘤 鞍内：Rathkes 囊肿、脓肿 鞍下：蝶窦肿瘤、脊索瘤 鞍旁：动脉瘤、动静脉瘘、海绵窦海绵状血管瘤,鞍上生殖细胞瘤,最常见
12、于松果体区，也常见于鞍上，可同时或单独存在。 T1加权为略低信号或等信号，T2加权常呈等信号或高信号。 增强后；呈明显均匀一致强化，并能发现沿脑脊液或室管膜转移的病灶。,鞍上生殖细胞瘤,异位生殖细胞瘤,多见于少儿，首发症状为多饮多尿，垂体激素水平正常或低下。,颅咽管瘤,小儿多见，首发症状常为发育矮小、多饮多尿等内分泌异常表现 CT扫描肿瘤呈囊性，伴周边钙化，或较大的钙化斑为其特征 MRI可见垂体信号，蝶鞍扩大不明显，通常多向鞍上生长。,颅咽管瘤,颅咽管瘤,颅咽管瘤,颅咽管瘤,多见于成年人，内分泌学检查正常，CT及MRI检查为均匀信号强度的病变，明显强化，可见脑膜尾征，囊性变少见，可见垂体信号。
13、,脑膜瘤,脑膜瘤,鞍结节脑膜瘤,无明显内分泌障碍。CT及MRI可见正常垂体信号， 鞍旁可有或无钙化，混杂信号强度。MRI可见流空效应。DSA明确诊断。,床突旁动脉瘤,床突旁动脉瘤,多见于少儿，主要表现为视力下降明显，无内分泌异常表现，可合并神经纤维病变的表现。,视神经胶质瘤,视神经胶质瘤,最常发生于肺、乳腺癌转移，可发生于垂体、垂体柄、下丘脑，表现为垂体和/或垂体柄、下丘脑占位，明显强化，与垂体瘤难以区分，随诊，生长迅速及周围结构受侵。,鞍区转移瘤,鞍区转移瘤,少见，多见于4060岁，分叶状、不规则，通常在CT及MRI分别表现为低密度及低信号强度病变，边界锐利，沿脑沟及脑池生长。与Rathke
14、囊肿鉴别困难，与颅咽管瘤鉴别：不强化。,表皮样囊肿,表皮样囊肿,非肿瘤性囊肿，是垂体胚胎发育的遗留，女性略多见，临床多无症状，有症状多为：垂体功能不全（70）、头痛（50）、视力受损（50）、尿崩症，MRI平扫信号多样。,Rathke囊肿,Rathke囊肿,RATHKS 囊肿,甚为少见。其特征为：CT或MRI可见明显的环状强化影像。可有或无手术史、全身感染史。需要结合临床进行鉴别诊断。,垂体脓肿,垂体脓肿,垂体瘤伴脓肿,脊索瘤,好发于颅底中线部位的肿瘤，常有多数脑神经损害的表现， CT及MRI示肿瘤主要位于斜坡，可侵及蝶窦，但较少向鞍上生长，可见骨质破坏及垂体信号。,空泡蝶鞍综合征,有时在临床
15、表现上与垂体腺瘤无法鉴别。但CT及 MRI可见同脑脊液样信号强度相同，病变局限于鞍内，无鞍上发展。,药物治疗,01,手术治疗,02,放射治疗,03,治疗方案,药物治疗,1,5,4,3,2,多巴胺兴奋剂：溴隐亭（治疗泌乳素瘤）,长效拟生长抑素类药物：善宁（治疗肢端肥大）,5-羟色胺拮抗剂：赛庚啶（治疗Cushing病）,可的松抑制剂：美替拉酮、酮康唑、米托坦,激素替代药物：如糖皮质激素、地塞米松或甲泼尼龙,多巴胺兴奋剂,溴隐亭是多巴胺兴奋剂， 主要作用于泌乳素分泌细胞膜上多巴胺受体减少PRL的合成。 当PRL500ng/ml时，外科手术使之降至正常水平的机会很小，建议先采用药物治疗，口服溴隐亭6
16、8周，肿瘤多能明显缩小，然后再接受手术治疗，效果更佳。,长效拟生长抑素类药物,奥曲肽等人工合成生长抑素的八肽衍生物，能够抑制多种下丘脑激素的分泌。在肢端肥大患者能减少GH水平，用于临床治疗肢端肥大症。,5-羟色胺拮抗剂,Nelson 综合征病人应用较大剂量赛庚啶（每日24mg）后ACTH可下降，ACTH分泌的昼夜节律可恢复，色素沉着可减轻。同时其h1受体拮抗作用强 ，治疗醛固酮增多和肢端肥大症。,可的松抑制剂,酮康唑和皮质醇受体结合，竞争抑制皮质醇的结合，有效降低尿游离皮质醇。,激素替代药物,强的松、地塞米松：用于替代治疗垂体功能低下，皮质醇降低的病人。 术前诊断ACTH型微腺瘤的诊断性抑制试
17、验。,手术治疗,经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术,经颅入路手术,1,2,手术治疗经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术,适应症,微腺瘤,大腺瘤但局限于鞍内向蝶窦侵犯,大腺瘤不是哑铃型，鞍上最窄处1cm,禁忌症,鼻咽部和副鼻窦各种慢性炎症状态,肿瘤主体呈哑铃状，最狭窄处1cm,蝶窦气化不良，甲介型蝶窦,巨大腺瘤需分期手术者,肿瘤向鞍旁，鞍后或颅前窝扩展,全身情况不耐受，家属拒绝,术前准备,生化及内分泌学检查 影像学检查：冠状位CT，MRI，CTA检查 药物准备：垂体功能低下者术前3天补充激素 5mg tid3日； 术前3天抗生素溶液滴鼻（呋喃西林麻黄素滴鼻液&氧氟沙星滴鼻液）tid； 术前1天剪鼻毛。,术前护理要点,
18、1术前准备 术前三日给予呋嘛滴鼻液滴鼻及漱口液漱口。 经鼻手术的病人，术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，预防感染。 指导病人术前练习张口呼吸。 监测内分泌功能，评估病人的视力、视野。 遵医嘱用糖皮质激素，以提高患者对手术的耐受性和纠正内分泌功能低下。 2安全护理：病人有视力视野障碍和共济失调者外出时有专人陪伴，避免单独外出，以免以外发生。 心理护理：由于患者内分泌紊乱，造成心理、生理很大压力。部分患者因肿瘤压迫视神经而产生视力和视野的改变；部分患者肥胖、溢乳、皮肤粗糙，造成形象较前丑陋，部分患者出现阳痿、性功能减退，影响正常的夫妻生活，使心理上承受巨大的压力，而出现性情暴燥、自卑、抑郁、焦虑等一系列
19、不良心理障碍。护士应向患者及家属详细、耐心做好解释工作，改善其心理状态，增强治疗信心，使患者配合治疗。,手术要点,切 开 鞍 底,肿 瘤 切 除,麻 醉 与 体 位,剥 离 鼻 中 隔 黏 膜,切 开 鞍 底 硬 脑 膜,切 除 蝶 窦 前 壁,1.麻醉与体位：全麻，口腔填塞纱布条，平卧头后仰25，术中应用抗生素； 2.剥离鼻中隔黏膜：常规消毒，左侧鼻前庭黏膜皮肤交界处切开，软骨膜下分离鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，人工骨折鼻中隔黏膜，沿筛骨垂直板分离至蝶窦前壁，上显微镜，扩张器暴露双侧黏膜，咬除筛骨垂直板，暴露蝶骨嘴； 3.切除蝶窦前壁：充分暴露鞍底，勿超出蝶窦开口； 4.切开鞍底：鞍底骨质开窗范围
20、不超过颈内动脉隆起的内缘； 5.切开鞍底硬脑膜：探针穿刺试穿硬膜后，十字切开硬膜，范围小于骨窗； 6.肿瘤切除：用刮匙、吸引器分块去除肿瘤，肿瘤与大动脉及分支粘连紧密难以分离可残留部分，行次全切除，术毕术区自体脂肪填塞，生物胶加固修补，充分止血，鼻腔油纱布填塞。,手术要点,手术治疗经颅入路手术,适应症,肿瘤巨大并主要位于鞍上被鞍隔束紧并压迫视交叉,向颅中窝生长，且大于鞍内部分肿瘤,经碟手术可能导致其他疾病如动脉瘤,禁忌症,合并其他前颅底肿瘤可一并切除者,全身情况不耐受，家属拒绝,肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经血管结构，手术慎重！,术前准备,生化及内分泌学检查 影像学检查：冠状位CT
21、、MRI、CTA 药物准备： 垂体功能低下者术前3天补充激素 5mg tid3日，甲状腺素2040mg tid；（大型泌乳素瘤）溴隐亭57.5mg qd 24周 术前30分钟静脉给予抗生素 术前静脉给予肾上腺皮质激素,1.麻醉与体位：全麻，额下入路头偏对侧1530，并使头过伸15，经翼点入路，头偏向对侧3040，以暴露翼点区域；,手术要点,2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路：常规消毒，皮肤切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，在颧骨和眶缘的连接处钻关建孔，平行于眶板及失状窦锯开骨瓣； 3. 平行于前颅底下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜：充分暴露外侧裂，剪开蛛网膜，释放脑脊液，减低
22、颅压； 4. 肿瘤切除：充分暴露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，排除鞍内动脉瘤，确定肿瘤后，微型剪刀在鞍膈硬脑膜，开窗范围不应超过双侧视神经及其后面的视神经交叉前缘，吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。,手术要点,术后并发症,鼻中隔穿孔,进人海绵窦损害海绵窦内结构,感染,脑脊液鼻漏,激素失衡（包括垂体功能低下）,脑积水伴昏迷,并发症,继发性空蝶鞍综合征,颈内动脉迟发破裂,激素失衡（包括垂体功能低下）,抗利尿激素（ADH改变）： 包括尿崩症（DI），但DI3个月者不常见；术后通常表现为：短暂DI：大约持续到术后1236小时；长期DI：
23、持续数月，也可以是永久性的。可的松缺乏肾上腺皮质功能减退严重时出现阿迪森危象，必要时大剂量激素替代治疗。TSH缺乏甲状腺功能低下严重时出现黏液性水肿。性激素缺乏低促性腺激素性性腺功能减退。,继发性空蝶鞍综合征,视交叉被牵扯人空蝶鞍视觉受损,脑积水伴昏迷,可能原因：对第三脑室的牵拉、对垂体和（或）垂体柄牵拉引起加压素释放、肿瘤切除后水肿。 如出现脑积水则行脑室造瘘术,感染,垂体脓肿 脑膜炎,脑脊液鼻漏,可引起颅内感染，危及生命。3周不愈需开颅行修补手术。,颈内动脉迟发破裂,罕见。倾向外科手术后迟发，常发生于大约外科术后10日（因颈内动脉周围纤联蛋白降解，或术中损伤导致的假性动脉瘤破裂。,进人海绵
24、窦损害海绵窦内结构,损伤、对脑神经引起眼睑下垂，面部疼痛，复视等。颈内动脉海绵窦漏（CCF）：搏动性突眼，破裂危及生命。,术后处理,观察尿量,拔管,药物 治疗,防治 并发症,术后处理,1.气管插管保留3h病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞纱条3天后拔出； 2.术后当日应严密观察并控制病人的尿量； 尿崩症：尿量超过250ml/h，持续12小时，尿比重300ml/h，持续4h，或500ml/h ，尿比重如果1.005， 应从最小剂量开始给予血管加压素：肌注垂体后叶素510单位，抗利尿作用可达46小时，也可口服弥凝。 监测中心静脉压，结合尿量、尿的颜色、尿比重，指导补液量。,术后处理,3.药物治疗： 抗生
25、素：术前3天抗生素溶液滴鼻，术中应用，术后一周抗生素预防感染。 激素：术后需要补充类固醇激素，直至有足够的内源性激素产生，尤其是Cushing病。地塞米松与氢化可的松相比，其水钠潴留作用较明显，建议使用氢化可的松，可采用下列方法之一： A.氢化可的松50mg，肌注或静脉给药， Q6H ；术后第2天改为 甲泼尼龙片4mg或泼尼松5mg，Q6H；一天后改为5mg，bid，术后第6日停药。 B.氢化可的松500mg，肌注或静脉或口服，每日2次；然后每日减量 10mg至停药。 C.抗癫痫药物：如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等，至少服药36个月，如无发作方可考虑药物减量并逐渐停药；若有发作，应继续服用1
26、2年， 然后逐渐减量和停药。服用时间越长，减量过程应越长。服用期间应注意监测 血药浓度和药物不良反应皮疹、肝功能和血常规 监测电解质变化，每天至少2次，发现异常，及时予以纠正。 术后出现视力异常和视野变化，建议立即行脑CT检查除外血肿。 鼻腔填塞物：一般术后36日取出。 无论经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。 出院前复查内分泌激素水平，根据检查结果，继续激素补充或替代治疗。 出院时建议病人术后34个月后门诊复査脑CT或MRI，以及内分泌水平。 长期随访。,术后护理要点,病情观察 严密观察病人生命体征、神志变化。 监测体温的变化，注意有无中枢性高热或体温不升及感染迹象。 体位：全麻未清醒前
27、，应平卧6小时，头转向健侧。清醒后，血压平稳者，头部抬高30度左右，以利于颅内静脉回流，保持呼吸道通畅。 伤口护理：观察伤口引流液的量、色、质。开颅手术病人，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血，应及时通知医生。若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥，拔去引流管后注意有无脑脊液漏现象。口鼻腔护理 术后72h取出鼻腔填塞海绵后，予复麻液滴鼻液，鼻腔内干燥可用消毒液状石蜡油点滴，切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅内感染。,术后护理要点,并发症护理： 脑脊液漏：及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性（急性期）液体流出， 观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液
28、污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。术后绝对卧床一周。 水电解质失衡：准确记录24小时尿量，必要时记录24小时出入量，监测水电解质，护理见颅咽管瘤。 消化道出血：评估并监测病人有无消化道出血症状，密切观测患者皮肤颜色、有无腹胀，大便情况等，一旦发现有消化道出血，应立即禁食，遵医嘱使用止血药物，并密切观察血压、脉搏、及腹部情况。,住院第1天,住院第2-3天,住院第3-5天（手术日）,住院第5-7天（术后第1-2天）,住院第6-13天（术后第3-9天）,至住院第10-14天（出院日）,术前,术后,术前,术后,术前,术后,术前,术后,谢谢！,
