1、辅助用药管理对策初探北京积水潭医院甄健存合理用药定义以 当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物 。 20世纪 90年代国际 药学界 学者共识患者 接受的药物适合他们的临床需要，药物剂量符合他们的个体需要，疗程适当，所耗经费对患者和社会均属 最低。 世界卫生组织 （ WHO） 1985年药物 正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；剂量、用法、疗程妥当；用药对象适宜、无禁忌症、不良反应小；药品调配及供给病人的药品信息无误；患者依从性良好 。 WHO与美国卫生管理科学中心辅助 用药界定国内某些医院： 辅助用药是患者在接受治疗手术、放射、化学治
2、疗过程中，预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。美国国立医学图书馆 PubMed 的 MeSH：是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68000277辅助用药目前没有统一的定义专家调查 辅助用药界定您认为以下哪些因素是界定辅助用药的主要 因素 ：A. 治疗疗效是否确切B. 是否有指南推荐为一线或二线用药C. 药理作用机制不明确 ， 或
3、药物结构不明确的D. 不属于对因治疗或对症治疗药物E. 指南中写明为辅助 用药F. 说明书中写明为辅助用药G. 其他 （ 请详细说明 ）选项 人数 百分比A 41 82%E 41 82%F 39 78%D 31 62%B 21 42%C 19 38%G 8 16%调查问卷 共收回 50份您认为对于辅助用药的分类，以下哪项最合理？（ ）A. 按 药理分类B. 按疾病种类C. 按在某种疾病中的治疗地位D. 其他（请详细说明 ）选项 人数 百分比C 33 66%A 14 28%B 7 14%D 4 8%专家调查 肯定 为辅助 用药专家 选择最多的前 20种药品肯定为辅助用药 人数 百分比骨瓜提取物注
4、射液 43 86%注射用鹿瓜多肽 41 82%注射用脑蛋白水解物 41 82%注射用核糖核酸 39 78%瓜蒌皮注射液 38 76%注射用复合辅酶 38 76%注射用肝水解肽 37 74%小牛血清去蛋白注射液 36 72%注射用红花黄色素 36 72%谷红注射液 35 70%脾氨肽口服冻干粉 35 70%香菇多糖注射液 35 70%鸦胆子油乳注射液 35 70%注射用复方三维 B 35 70%单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 34 68%小牛血去蛋白提取物 34 68%转化糖电解质注射液 34 68%参芪扶正注射液 33 66%脑苷肌肽注射液 33 66%注射用磷酸肌酸钠 33 66%调查问卷
5、 共收回 50份辅助用药是 既非对因又非对症 的药物，该类药物通常用于预防和辅助治疗相关疾病、功能紊乱，或提高免疫力。临床常用于肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。药品 知网 万方骨瓜提取物注射液 40 67注射用鹿瓜多肽 235 260注射用脑蛋白水解物 801 350注射用核糖核酸 477 3028瓜蒌皮注射液 1115 51以药品名称为关键词检索。数据截止到 2015年 5月。药物文献库查询排名 2012年全球销售额 2012年中国销售额1 阿达木单抗注射液（修美乐） 血栓通注射液（主要成分：三七总皂苷，氯化钠）2 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭） 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（申捷）
6、3 利妥昔单抗注射液（美罗华） 硫酸氢氯吡格雷片（波立维）4 甘精胰岛素注射液（来得时） 复方丹参滴丸（主要成分：丹参、三七、冰片）5 注射用曲妥珠单抗（赫赛汀） 小牛血清去蛋白注射液（奥德金）6 贝伐珠单抗注射液（阿瓦斯汀） 丹红注射液（主要成分：丹参，红花，注射用水）7 瑞舒伐他汀钙片（可定） 葡萄糖注射液8 注射用英夫利西单抗（类克） 东阿阿胶块9 磷酸西格列汀片（捷诺维） 穿心莲内酯磺化物（喜炎平）10 盐酸度洛西汀肠溶胶囊（欣百达） 丹参多酚酸盐2012年全球及中国药品销售金额排名药品使用现状药品 pubmed 知网 万方前列地尔 509 3027 2902甲钴胺 71 2761 1
7、424人血白蛋白 2761 1232 298迈之灵 1 71 103磷酸肌酸钠 1 494 414腺苷钴胺 36 265 162胸腺五肽 364 671 428以药品名称为关键词检索。数据截止到 2015年 5月。药物文献库查询前列地尔9美国 批准 适应症：治疗 因神经源性、血管源性、精神性或混合因素引起的勃起功能障碍。海绵体注射前列地尔用于辅助诊断勃起功能障碍。中国 批准 适应症 :（ 1） 治疗慢性动脉闭塞症 （ 血栓闭塞性脉管炎 、 闭塞性动脉硬化症等 ）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛 ， 改善心脑血管微循环障碍 。（ 2） 脏器移植术后抗栓治疗 ， 用以抑制移植后血
8、管内的血栓形成 。（ 3） 动脉导管依赖性先天性心脏病 ，用以缓解低氧血症 ， 保持导管血流以等待时机手术治疗 。（ 4） 用于慢性肝炎的辅助治疗 。日本批准 适应症：（ 1） 治疗慢性动脉闭塞症 （闭塞性动脉硬化症） 引起的四肢溃疡 及静息疼痛（ 2）下列疾病引起的皮肤溃疡的改善：进行性全身性硬化症；全身性红斑狼疮（ 3）改善糖尿病引起的皮肤溃疡（ 4）恢复运动功能的神经障碍（ 5） 动脉导管依赖性先天性心脏病，保持导管血流（ 6）改善经肠系膜上动脉行间接门静脉的造影人血白蛋白10美国 批准 适应症：当 血容量不足 ， 补充胶体溶液有效时 ， 用以恢复和维持循环血容量 。选择白蛋白而非人工胶
9、体取决于对患者临床表现的评估 。中国 批准 适应症 :（ 1） 失血创伤 、 烧伤引起的休克 。（ 2） 治疗脑水肿及损伤引起的颅压升高 。（ 3） 治疗肝硬化及肾病引起的水肿或腹水 。（ 4） 预防和治疗低蛋白血症 。（ 5） 治疗新生儿高胆红素血症 。（ 6） 用于心肺分流术 、 烧伤及血液透析的辅助治疗和成人 呼吸窘迫综合征 。人血白蛋白（ HSA）循证对危重患者死亡率的影响澳大利亚和新西兰危重医学会发起的一项大型双盲随机对照研究纳入 6 997名患者，以死亡率为主要终点指标结果在 28 d的观察期结束后，HSA组和对照组由于各种原因导致的死亡无明显差异 ，死亡率分别为 20.9和 21
10、.1对危重患者的并发症发生率的影响纳入 79项随机对照研究，包括4755名患者对 于心脏手术、非心脏手术 、腹水、菌血症、烧伤等患者，和晶体液相比 ， HSA可减少并发症的发生率 。在脑损伤后，含 HSA的治疗方案可改善愈后。在急性缺血性卒中作为血液稀释治疗的有效性纳入 18项研究血液稀释并未明显降低发病后头 4周内死亡率。目前 缺乏血液稀释治疗提高生存率或促进功能恢复的证据，无论用何种胶体液，包括 HAS。刘芳，翟所迪等，临床应用人血白蛋白的循证医学评价。中国药学杂志 2007,42(6):478-480注射用胸腺五肽使用情况注射用胸腺五肽（ 1mg/支） 单日剂量 临床治疗疗程 全疗程费用
11、（元） 指南依据临床应用慢性乙型肝炎 1mg/隔天 168天 3024 无生殖器疱疹等皮肤性病 1mg/天 15天 540 无慢性阻塞性肺疾病 2mg/天 14天 1008 无肺结核 1mg/天 60天 2160 无成人麻疹 1mg/天 4天 144 无脑梗死 1mg/天 14天 504 无慢性肺源性心脏病急性发作 1mg/天 14天 504 无提高老年慢性病患者免疫力 1mg/天 14天 504 无适应症1、用于 18岁以上的慢性乙型肝炎患者。2、各种原发性或继发性 T细胞缺陷病（如儿童先天性免疫缺陷病）。3、某些自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮 )。4、各种细胞免疫功能低下的
12、疾病。5、肿瘤的辅助治疗。单日药费 31-62元 /d注射用胸腺五肽使用情况注射用胸腺五肽（ 10mg/支） 单日剂量 临床治疗疗程 全疗程费用（元） 指南依据临床应用肺癌 10mg/天 15天 3120 无白血病 20mg/天 20天 8320 无肿瘤放疗后皮肤损伤 (外用 ) 30mg/天 10天 6240 无适应症 恶性肿瘤病人因放疗、化疗所致的免疫功能低下单日药费 常规 180元 /d，最多 900元 /d注射用丹参多酚酸盐（ 50mg/支） 单日剂量 临床治疗疗程 全疗程费用（元） 指南依据临床应用冠心病 200mg/d 14d 4200 无急性冠脉综合征 200mg/d 14d 4
13、200 无心力衰竭 200mg/d 14d 4200 无缺血性脑卒中 200mg/d 28d 8400 无脊髓损伤 200mg/d 14d 4200 无糖尿病周围神经病变 200mg/d 14d 4200 无急性呼吸窘迫综合征 200mg/d 14d 4200 无慢性阻塞性肺疾病 200mg/d 10d 3000 无突发性耳聋 200mg/d 14d 4200 无适应症 用于冠心病稳定型心绞痛，分级为 、 级，心绞痛症状表现为轻、中度，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸。单日药费 300元 /d注射用丹参多酚酸盐使用情况药 品 治疗疾病数量 次均 药品花费（元） 20 10 年 20
14、1 1 年 增长 数 20 10 年 201 1 年 增长 （ % ） 舒血宁注射液 138 154 16 1055 1001 - 5.1 2 丹红注射液 135 136 1 1259 1238 - 1.6 7 疏血通注射液 125 137 12 1273 1263 - 0.7 9 血栓通注射液 114 143 29 890 880 - 1.1 2 参麦注射液 149 144 - 5 680 663 - 2.5 0 康艾注射液 79 89 10 2248 2386 6.14 银杏达莫注射液 155 145 - 10 934 711 - 23 .8 8 血塞通注射液 119 132 13 547
15、 561 2.56 醒脑静注射液 111 118 7 1328 1361 2.48 注射用血栓通 ( 冻干 ) 107 126 19 960 1022 6.46 使用费 用前 10位 中药 注射剂治疗疾病数量和次均费用 平均每种 中药 注射液治疗的疾病数量超过 100种 ， 并且不断 增加 使用费 用前 10位 中药 注射液次均费用较高 ， 有 6个超过 1000元中国医疗保险研究会发布 2009 2011年全国城镇基本医疗保险参保住院患者中药利用情况分析舒血宁注射液（ 5ml/支） 单日剂量 临床治疗疗程 全疗程费用（元） 指南依据临床应用缺血性脑卒中 20ml/d 15d 900 无脑出血
16、 20ml/d 15d 900 无血管性痴呆 20ml/d 30d 1800 无血管性帕金森综合征 20ml/d 15d 900 无急性冠脉综合征 30ml/d 15d 1350 无心力衰竭 20ml/d 14d 840 无高血压 20ml/d 14d 840 无肺心病 20ml/d 14d 840 无慢性阻塞性肺疾病 20ml/d 14d 840 无急性呼吸窘迫综合征 20ml/d 14d 840 无哮喘 20ml/d 10d 600 无糖尿病肾病 20ml/d 14d 840 无面神经麻痹 20ml/d 14d 840 无糖尿病周围神经病变 20ml/d 28d 1680 无适应症 扩张血
17、管，改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。单日药费 60元 /d舒血宁注射液使用情况注：红色背景为适应症或剂量超说明书26.89%15.58%10.70%7.40%4.78%4.12%2.95%2.55%2.12%1.68%1.43%1.38%1.05%0.91%0.83%0.70%0.69%0.61%0.58%0.08%0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%脑血管病缺血性心脏病高血压病糖尿病其他类型的心脏病发作性和阵发性疾患背部病慢性下呼吸道疾病急性上呼吸道感染肌肉骨骼系统和结缔组织疾病流行性感冒和肺炎恶性肿瘤呼吸系统的其他疾病肾衰竭胆囊、胆道和
18、胰腺疾患累及认知、知觉、情绪状态和行为的症状和体征食管、胃和十二指肠疾病未特指的心绞痛耳的其他疾病心力衰竭舒血宁注射液治疗前 20位疾病的患者人次比例舒血宁注射液有 154种的疾病在使用，其中近 51.59%的疾病超出了说明书适应症范围，有些说明书明确禁忌的疾病也在使用，如心力衰竭。中国医疗保险研究会发布 2009 2011年全国城镇基本医疗保险参保住院患者中药利用情况分析药理作用与适应症脑栓塞冠心病心绞痛呼吸系统疾病糖尿病并发症高血压脑血管痉挛适应症1.保护缺血心肌2.保护受损肝脏再灌注3.改善血管内皮损伤4.保护缺血区脑组织5.对血液流变学及内皮素的作用6.对机体细胞因子的作用药理作用舒血
19、宁注射液药理作用研究新进展 .医学综述 .2015,18(10):1555-1557质量标准银杏叶有效成份银杏叶酸协同作用成份 有害成份内酯类 聚异戊烯醇类 水溶性多糖黄酮类部颁标准 WS3-B-3707-98黄酮醇苷 4. 2 mg银杏内酯 A 0.3 mg未限定银杏叶酸中国药典 2010版银杏叶酸 10mg/kg2012年修订标准银杏叶酸 5mg/kgWHO， EP， USP标准：银杏叶酸5mg/kg加强医务人员合理用药培训和考核，发挥药师的用药指导作用，规范医生处方行为，切实减少不合理用药。建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品。建立健全以基本药物为重点的临
20、床用药综合评价体系，推进药品剂型、规格、包装标准化。辅助 用药需要管理您认为您所在医疗机构中是否存在辅助用药使用不合理不规范的情况 ？ （ ）A.存在 B.不存在 C.其他选项 人数 百分比A 48 96%B 1 2%C 1 2%您认为目前临床使用不合理或需要管理的辅助 用药 有哪些 ？ （ ）A. 肿瘤 患者化疗以外的用药B. 中药注射剂C. 疗效不确切的 药物D. 预防性药物 ， 如高血压 、 糖尿病 、 消化道溃疡等E. 麻醉 科使用的 药物F. 其他 建议 （ 请详细 说明 ）选项 人数 百分比B 50 100%A 45 90%C 38 76%D 29 58%F 12 24%E 10
21、20%调查问卷 共收回 50份专家调查 首先进行管理的 10种辅助用药需要管理的药物 人数 百分比胸腺五肽 44 88%单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 37 74%转化糖电解质注射液 31 62%磷酸肌酸钠 27 54%小牛血去蛋白提取物注射液 28 56%维生素类注射剂 28 56%果糖注射液 21 42%康莱特注射液 21 42%注射用复合辅酶 21 42%氨基酸 20 40%调查问卷 共收回 50份专家调查 辅助用药的管理有效方式国家出台政策（ 82%）国家整治干预（ 78%）有效措施统一辅助用药品种（ 86%）设定用药管理指标值（ 74%）医疗机构成立管理小组 (58%)分级管理（ 54%）定时上报使用情况（ 52%）有效政策与医保、医院评定指标挂钩（ 88%）辅助用药专项点评（ 52%）建立辅助用药监测网（ 40%）组织督导和检查（ 36%）管理难点 界定不明确（ 98%） 标准 不 统一（ 92%） 缺少政策（ 88%） 市场促销（ 82%）感谢聆听 ,敬请指正！药师之路任重而道远！
