1、周围神经病诊断和鉴别诊断路径 与治疗思考 华山医院神经科 王 毅 定向诊断 ： 确定 是否神经疾病 定位诊位 ： 确定 病变部位 定性诊断 ： 确定病因 定期诊断 ： 确定疾病状态 功能诊断： 确定患者的功能状态 神经系统疾病诊断的临床思维 先 定位！ 再定性！ 病史 问诊的意义： 定性意义 定位意义 体检： 有更多的定位意义 实验室检查： 对病史和体检得到对定性诊断进一步确认 神经系统疾病诊断的临床思维 神经系统疾病诊断的临床思维 认知加工理论： 顶底加工（ UP DOWN）即整体到细节 底顶加工（ DOWN UP）即细节到整体 拼图游戏与临床思维 从整体到细节 从细节到整体 细节到整体的
2、交互 找生人的途径 找熟人的快捷与失误 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 这是什么？ 神经系统疾病诊断的临床思维 蛛网膜下腔出血 头痛 脑膜刺激征 CT显示出血 /腰穿 证据链！ 证据链的重要性！ Pattern Recognition OUTLINE PART1-解剖与生理回顾 PART2-周围神经病的诊断路径 1-病程判定 2-损害分布 3-病理类型 4-病因筛查 5-诊断图示 PART3-周围神经病的治疗思考 PART1-解剖与生理回顾 生理和解剖回顾 脊神经 成分 后正中线两侧 的肌肉和皮肤 除胸神经外，其余 脊神经前支交织 成丛 相应部位 躯体运动 躯体感觉 内脏运动 内脏感觉 华山医院
3、神经科 周围神经病的分类 大纤维 运动 振动 位置觉 触 /压觉 干扰 QOL和 ADL评分 小纤维 疼痛 自主神经 温度觉 产生症状 /导致发病率死亡率 分类在症状学上的意义 远端对称性周围神经病亚型 NEUROPATHY Peripheral Neuropathies “clinical types” diagnosis 多发性周围神经病 多发性神经根神经病 单神经病 根性神经病 多发性单神经病 丛性神经病 周围神经病的分类 周围神经病 运动 感觉障碍 植物神经的症状 临床特征变异大，可类似 脊髓病 肌肉病变 急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现 周围神经病的分类 病程 急性 亚急
4、性 慢性 病理 电生理检查 轴索 脱髓鞘 后期多并存 对称性周围神经病 不对称的多发性单神经病 按临床发病特征分类 华山医院神经科 病因 遗传 代谢中毒 感染 与免疫有关的炎症 免疫 副肿瘤等 按临床发病特征分类 华山医院神经科 受累范围 运动性神经病 按临床发病特征分类 感觉性神经病 自主神经病 混合性运动感觉神经病 PART2-周围神经病的诊断路径 1-病程判定 2-损害分布 3-病理类型 4-病因筛查 5-诊断图示 华山医院神经科 OUTLINE-4步走！ 1.病程是急性？亚急性？慢性 ? 2.分布是对称还是不对称？ 3.周围神经髓鞘还是轴索受累？ 4.可能的病因是什么？ 筛查性 ：常见
5、病因 特定性 ：据特定临床类型特定实验室检查 华山医院神经科 周围神经病临床诊断思路 病程在诊断中的意义 不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同 确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围 华山医院神经科 判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间 急性 2月的慢性 1年的 慢性 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因 周围神经病临床诊断思路 辨别早期周围神经病很困难 症状顺序足趾手指再向近端发展 急性 /亚急性同等 运动感觉神经 损害，哪个症状明显？ 尤其是刺激性症状 疾病后期，才有典型特征 , 易于辨识 肢体远端肌无力 肌
6、萎缩 腱放射消失 手套袜子样的感觉缺失 周围神经病的分类 是周围神经病吗？ 华山医院神经科 慢性病程多是遗传性周围神经病 运动感觉 损害，哪种障碍明显？ 以 运动障碍为主，病史和体征有其特点 运动与感觉在判断慢性病程中的意义 运动与感觉在判断慢性病程中 的意义 为什么运动障碍不重？ 鉴于发生发展慢，病程长 轻度的运动障碍病史常被忽略 运动与感觉在判断慢性病程中的意义 慢性周围神经病 确定损害的存在用 运动功能损害？ 感觉功能损害？ 确定病程 运动障碍出现的时间？ 感觉障碍出现的时间？ 华山医院神经科 运动芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻 慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定起病时间常难确定 感觉芽生导致感觉障碍明显 但是！ 脊随丘脑放大导致电生理与临床不匹配 运动与感觉在判断病程中的意义
