1、48附件 4福 建 省 儿 童 系 统 保 健 管 理指 导 手 册福 建 省 卫 生 厅二一 年九月49福 建 省 儿 童 系 统 保 健 管 理 指 导 手 册儿童时期尤其是婴幼儿时期是人的一生中生长发育最迅速，最关键的时期，这个时期的卫生保健和教养方法是否得当，不仅关系到儿童的健康成长，而且对他们的一生都有着极大的影响。儿童系统保健管理的目的就是通过对儿童的生长发育、健康状况进行定期、动态、系统的观察和了解，早期发现儿童缺陷与残疾以及其它影响儿童健康的不利因素，及时进行干预，并对高危儿童进行专案管理，减少致残性损伤，降低婴幼儿死亡率，保障儿童健康成长。儿童系统保健管理具体内容：第一部分：
2、儿童各期保健和健康教育第二部分：儿童体格检查第三部分：儿童体格发育评价 第四部分：小儿生长发育监测第五部分：儿童五官和心理保健第六部分：儿童常见病防治第七部分：高危儿专案管理第八部分：儿童保健资料管理第一部分 儿童各期保健和健康教育根据小儿年龄的增长以及解剖生理特点和生活条件的改变，将小儿时期划分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期。1新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎至生后不满 28 天；2婴儿期：出生至不满 1 周岁；3幼儿期：1 周岁至不满 3 周岁；4学龄前期：3 周岁至 6 周岁；5学龄期：6 周岁至 12 周岁；6青春期：女童的青春期为 1112 岁到 1718 岁，男童
3、为 1315 岁到 1921 岁。儿童保健工作的主要对象是 06 周岁儿童，重点是 3 岁以内的婴幼儿。一、新生儿期保健（一）新生儿保健的重要性：新生儿初离母体，从子宫内生活转到外界生活，环境发生了巨大变化，但新生儿生理机能发育尚未完善，对外界环境的适应能力差，抗感染的能力弱，如果护理不当，容易患病，且病情变化快，容易由轻变重，死亡率高。新生儿早期（生后第一周）是由宫内过渡到外界生活的适应期，也是生命的最脆弱期。因此，做好新生儿期保健非常重要。（二）新生儿保健具体内容：1新生儿疾病筛查：出生 72 小时后进行新生儿疾病筛查。2新生儿听力筛查：出生后 72 小时左右进行新生儿听力筛查。3新生儿眼
4、病筛查：有条件的医疗保健机构，对新生儿进行常规眼病筛查。4抚触：生后即可进行抚触，以增强新生儿的睡眠、食欲、抗病，并促进母婴交流。5保暖：新生儿体温调节机能差，体温易随环境温度的高低而变化，因此，要随着气温的高低，随时调节环境温度和衣被包裹。新生儿居室的温度宜保持在 1824C，湿度保持在5060。尤其冬季出生的新生儿更需注意保暖，必要时可用热水袋或取暖器加以保暖。6喂养：坚持纯母乳喂养。正常的新生儿生后半小时内开始吸吮母乳和皮肤接触，注意有效吸吮并按需喂奶。确因特殊原因而不能坚持母乳喂养者，可用乳制品代替，但不能用米糊等淀粉类食物喂养。7衣服及尿布的备制：（1）衣服要选用轻软的棉布制作，大小
5、适中，容易穿脱，不妨碍肢体活动。（2）尿布要用柔软、吸水性强的棉布制作。8脐部护理：脐带未脱前要避免沾湿或污染脐部，每次洗澡后可用 75酒精消毒脐部，再盖50以消毒纱布。9保持皮肤清洁：新生儿皮肤防御机能差，皮下毛细血管丰富，若有破损极易发生败血症，因此要保持皮肤清洁，特别是颈部、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处易潮湿糜烂，故应勤洗澡。夏天每日 12 次，冬天每周 12 次。为了预防尿布疹的发生，每次大便后都要用温水清洗臀部。10预防感染：新生儿机体抵抗力低下，为防止感染，应尽量避免亲友探望拥抱，尤其要杜绝与患上呼吸道、消化道及皮肤感染的患者接触。11预防接种：健康的新生儿出生后应尽早接种卡介苗和乙肝
6、疫苗。12用药：新生儿肝肾功能发育不完善，对药物的解毒与排泄能力都很差，稍有不慎，可导致在体内蓄积，出现中毒等现象。尤其对磺胺类、退热剂、链霉素、氯霉素、维生素 K3、K4 等药物更应严格控制使用。（三）新生儿访视：1访视时间：在条件许可的情况下,于生后第 2、7、14、28 天各访视一次（但至少不少于二次，含满月访） ，第一次访视应于出院后 7 天内进行。每次访视后均应作详细记录，并填写母乳喂养访视卡。遇有异常情况，应增加访视次数。2访视内容：一望诊：一望而知的现象有营养状况、反应、表情、肤色、呼吸频率，并判断是否低体重儿或早产儿，要注意居室的空气、室温、卫生条件等情况。二访问：向产妇了解新
7、生儿吃奶、睡眠、大小便等情况。三检查：（1）皮肤：检查皮肤颜色、弹性、有无皮疹、出血点、水肿、硬肿、糜烂、破损。（2）头面部：注意头颅大小，有无血肿、产伤、前囟情况：平坦、饱满或凹陷。眼、耳有无分泌物。有无鼻翼扇动。有无鹅口疮、咽部红肿、舌系带过短。（3）颈部：有无包块、斜颈。（4）胸部：注意胸廓形状。心脏听诊：注意心音强弱、心律有无失常、有无杂音及部位、性质。肺部听诊：注意呼吸音强弱，有无啰音。（5）腹部：注意腹部形状、肝脾大小、脐部有无出血、异常分泌物、异味。（6）四肢：注意其大小，长短及对称性和活动度，有无先天性髋关节脱位等。（7）肛门及外生殖器：检查有无肛门、隐睾、尿道下裂、两性畸形等
8、。四宣传：向产妇宣传母乳喂养好处，指导母乳喂养的技巧，宣传新生儿护理方法及科学育儿的知识，宣传预防疾病的常识（贫血、佝偻病，败血症；腹泻、肺炎） 。五治疗：在访视过程中，发现异常情况，及时给予治疗。为了使每次访视有所侧重，新生儿访视又可分为：初访：（生后第 2 天访视）（1）了解新生儿出生前（宫内） 、出生时及出生后的情况，包括胎产次，是否顺产，有无窒息，出生体重、吸吮、大小便、黄疸出现时间及卡介苗，乙肝疫苗接种的情况。（2）观察新生儿一般情况，如面色、哭声、精神、体温等。（3）进行全身检查，体检时要按常规顺序进行，特别注意头部有无血肿、鹅口疮、皮肤有无黄染、脐带有无出血感染、四肢、外生殖器及
9、肛门有无异常或其他畸形。（4）喂养指导：宣传母乳喂养的好处，指导母乳喂养技巧和保持母乳充足的方法。（5）护理指导：保持室内空气新鲜，温度适宜，注意皮肤清洁，勤换尿布，保持臀部干燥，脐带未脱落时要防止感染。复访：(生后第 7 天、第 14 天)（1）了解新生儿母乳喂养及护理中存在的问题并给予指导。（2）观察脐带脱落及黄疽消退情况。（3）生后 14 天测量体重，了解生理性体重下降后恢复情况，对尚未恢复到出生体重者应分析其原因，予以指导。51（4）按小儿佝偻病防治方案 ，投服维生素 D 制剂。满月访（生后 28 天）（1）测量体重，增长不足 500 克者应找出原因，及时矫治。（2）进行全身检查，评价
10、其健康状况后结案，转入婴幼儿系统管理。二、婴儿期保健婴儿期是一生中生长发育最快的时期，需要大量多种的营养物质，6 个月以后母乳中某些营养物质如部分维生素、铁质等随着婴儿生长发育就不能满足机体的需要，所以必须从辅助食品中给予补充。因此，及时给婴儿添加辅助食品是婴儿期保健的一个重要内容。婴儿在与成人及环境的接触中，中枢神经系统，特别是大脑发育迅速，但由于大脑皮质功能不成熟，毒素或其他不良刺激都易引起抽搐等神经症状。婴儿体内抗体水平十分低下，很容易患呼吸道和消化道疾病，例如支气管肺炎、腹泻等。因此，必须加强婴儿期保健。（一）婴儿保健具体内容：1体检：通过体检了解在喂养和护理方面存在的问题并检出疾病，
11、给予及时纠正和治疗。婴儿每 3 个月体检 1 次。在 68 个月龄时进行 1 次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。2预防接种：配合防疫部门做好计划免疫工作，加强对传染病的管理。3宣传婴儿护理及喂养的知识，坚持纯母乳喂养至 6 个月，对 6 个月后婴儿应指导家长添加辅食，还要宣传开展体格锻炼的意义和预防疾病的方法。4保证足够的睡眠时间，使婴儿大脑皮层功能得到恢复，促进生长发育。辅食添加原则：按婴儿消化能力及营养需要逐步添加，量由少到多，质由稀到稠，由细到粗，品种由单一逐步增至多种，循序渐进，味道应清淡。婴儿辅食添加的品种、次数和顺序月龄 品种 添加量/次 次数/日满月 浓缩鱼肝
12、油制剂 维生素 D 400u/次 1 次/日米糊（市售米粉） 23 汤匙 2 次蛋黄 1/41/2 个 12 次6水果泥（汁）、菜泥 36 汤匙 12 次稀粥（ 软饭、面条）馒头 片、面包片、 饼干半小碗少许 2 次全蛋（蛋羹）豆腐肉末鱼末肝泥1 个12 汤匙12 汤匙12 汤匙12 汤匙每天选一至二种，可分几次喂79水果泥（汁）碎绿菜叶（加少量油）半个34 汤匙 12 次稠粥(软饭、面条)烤馒头 片、烤面包片， 饼干半1 小碗1 片23 次鸡蛋豆腐肉末鱼末1 个23 汤匙23 汤匙23 汤匙每天选一至二种分几次喂1012苹果、香蕉、橘子等碎绿菜叶（加少量油）半1 个46 汤匙 12 次（二）
13、在婴儿保健工作中应注意的问题1做好新生儿管理结案工作，转到健康婴儿管理，填写健康卡片，定期体检。如发现高危儿52应进行专案管理。2婴儿护理工作（1）注意婴儿卫生，每天用温水洗脸，不要涂化妆品，以免刺激皮肤，眼睛因分泌物将睫毛粘连时，可用浸湿的药棉敷一下，从眼内侧擦到外侧，动作要轻。鼻腔因粘性分泌物结成硬痂影响呼吸，可用药棉蘸些植物油滴入鼻腔，使硬痂软化后用棉笺拨出，天气暖和或室温在 2023时，最好每天给婴儿洗澡。（2）衣服要宽大，如果太紧，会影响小儿活动和呼吸，当婴儿会走时不要穿太紧的或硬底的鞋。（3）睡眠：保证有足够的睡眠，培养婴儿定时睡眠的良好习惯，如果婴儿的睡眠、喂养、生活很有规律，对
14、他们的健康十分有益。三、幼儿期保健此期的小儿与婴儿有了明显的差别，进入一个新的阶段，由于学会行走，活动范围大，接触面广，大脑进一步得到发育，思维能力不断提高，性格和习惯大部分在这个时期奠定基础，因此要不失时机地对三岁内幼儿进行早教，使他们的智力从小得到充分的发展。（一）幼儿保健具体内容1早教，所谓早教，指对 7 岁内儿童的教育，尤其是 3 岁内小儿，通过感知觉的剌激和训练以促进其智能发展。2体检：幼儿每半年体检 1 次。在 18 月龄和 30 月龄时分别进行 1 次血常规检测，12 月龄和24 月龄时各查尿常规一次。必要时查乙肝两对半、微量元素等。3计划免疫：配合防疫部门做好计划免疫工作。4宣
15、传：宣传幼儿护理，营养，卫生，防病及安全知识，指导培养卫生习惯、体格锻炼和早期教养。（二）幼儿保健工作中应注意的问题1培养良好的卫生习惯幼儿的卫生习惯是在成人的训练和影响下，通过日常生活逐渐养成的。这一时期的小儿模仿性较强，因此成人的卫生习惯和举止应是小儿的榜样，如每天洗脸、早晚刷牙、饭前便后洗手、说话和蔼、讲礼貌等。2建立合理的生活制度合理的生活制度是促进小儿正常生长发育的保证，在吃、玩、睡方面应按生长发育的规律合理安排。3加强营养和锻炼此时小儿活动量不断增加，机体消耗量较大，应注意合理搭配食物，保证营养的需要。为增加与阳光、空气的接触，增强小儿体质，每日户外活动不少于 2 小时。4预防意外
16、事故此期儿童天生好奇好动，活动范围大，缺乏识别危险能力、安全意识和生活经验，无自我保护能力，因此意外事故发生多，故应加强安全防护。四、学龄前儿童保健此期小儿的特点是体重比幼儿期增长慢，神经精神发育迅速，语言、思维、想象力日渐成熟。与外界接触日益增多，模仿性十分强。由于活动和锻炼增多，感染性疾病减少，免疫性疾病有增多趋势。乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，应重视口腔卫生。此期的保健重点是为小儿安排平衡膳食、定期检查视力、牙齿。早期发现弱视和龋齿，及时予以矫治。要加强促进健康的情绪行为发育。同时应积极在德、智、体、美、劳诸方面进行培养、教育，为进入小学打下良好的基础。学龄前儿童每年体检 1 次。进入托幼
17、机构的 3 岁以上儿童按集体儿童保健管理规范要求接受定期健康检查。健康检查内容包括体检、体格发育及健康状况评价、提供眼和口腔卫生保健。53第二部分 儿童体格检查一、概述儿童时期是生长发育最快的时期，年龄越小，生长发育越快，变化越大。生长是形体的增加，如身长、体重等，发育是机能的演进，包括动作发育，如站立和行走、生理机能和心理机能的发育。小儿由于机体器官发育尚未成熟，易受到外界不良因素的影响而患病，所以必须定期地对儿童进行体格检查。二、对象、要求和次数1对象：体检的对象主要是 06 周岁儿童，以 3 岁以内的婴幼儿为重点。2要求：（1）儿童保健人员必须有高度责任心，认真检查，力求准确，保证质量。
18、（2）应认真记录有关原始资料。（3）受检者的实足年龄计算以公历为准。出生年、月、日要填写清楚，实足年龄等于检查的年、月、日减去出生年、月、日，如不知公历出生年、月、日时，可在旧历基础上加一个月计算出实足年龄。（4）3 岁以下儿童注意检查有无佝偻病。（5）在 68、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规检测，在 12、24 月龄时各进行一次尿常规检测，以便筛查出贫血和泌尿系统疾病的患儿及时矫治。（6）对儿童体格发育要系统观察、定期检查，并注意观察神经行为发育。（7）对高危儿童早期发现及早处理，并指导合理的干预方法。（8）结合体检，指导家长让儿童按时进行预防注射。3次数：根据小儿生长发育特点而定
19、，按年龄愈小每年检查次数愈多的原则，一般规定：出生28 天至少访视 2 次，出生后 42 天前后 1 次（纳入儿童系统保健管理） ，此后分别在3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时各检查 1 次，共 8 次；36 岁儿童每年 1 次。三、测量用具：1磅秤：1 个月至 6 岁用最大载重量为 50kg 的杠杆式台秤或标准的电子秤。2身长、身高量具：分别用标准的量床及身高计。四、体检：健康检查一般包括二方面内容：一方面包括几个重要指标的测量，另一方面，进行全身系统的检查。（一）重要指标的测量和检查：1体重：以千克为单位，精确至 50 克。检查时要求脱去鞋帽和外衣，仅穿单衣裤一套，体重是婴幼
20、儿营养状况的重要指标。2身长、身高：以厘米为单位，精确至 0.1 厘米。身长：3 岁以下婴幼儿可放在量床上，测量时，助手要固定小儿头部，使其头顶接触头板，面向上，两耳保持在同一水平面上，按住双膝，使两下肢接触并紧贴量床底面，移动推板，使其接触双足底，记录头顶与足底的内距厘米数。 （双侧有刻度的量床应注意两侧读数一致。 ）身高：3 岁以上小儿用标准的身高计，测量时儿童要脱去鞋帽，身体直立脚跟靠拢，脚尖分开约 60，两眼平视，枕部、两肩胛角、臀部和足跟同时紧靠立柱。测量者手扶滑板使之轻轻向下滑动，直到与头顶相接触，读取滑板底面立柱上所示数字。(注意测量者的眼睛要与滑板在同一水平面上。)3头围(一岁
21、内小儿测量） ；以厘米为单位，精确至 0.1 厘米。测量法：取坐位或立位。从头部右侧眉弓上缘向后经枕骨粗隆测量头颅一周。如出生时头围小于 32 厘米，3 岁后头围小于 45 厘米称为头小畸形，头围超过同年龄水平标准较大者，应怀疑有脑积水的可能。4囟门：有前囟门与后囟门之分，以厘米为单位，精确至 0.1 厘米。前囟位于头顶正中线，由两额骨和两顶骨交接构成，故前囟似“菱形” ，应量其对边之距离。前囟大小即 ABCD 厘米前囟 11.5 岁闭合后囟位于枕部，是由两顶骨和枕骨交接构成，34 个月以内闭合（25初生时已关闭） 。54前囟对边距离测量5皮下脂肪：以腹部测量法为准。其方法，在锁骨中线平脐处，
22、以拇指和食指相距 3 厘米并与皮肤表面垂直成 90 度角，将皮脂层顺势捏起（皮折方向与躯干长轴平行） ，然后量其上缘厚度。普遍正常值在 1 厘米以上。皮下脂肪测量可以作为营养状态的参考指标之一。一般规律，出生至 9个月，皮下脂肪增长快，1516 个月后逐渐减退，故皮下脂肪的测量对 3 岁以内小儿更有诊断价值。6牙齿：410 个月出牙，乳牙 20 个，约 2 岁半出齐，2 岁以内乳牙的个数：月龄一 4（或一 6） 。6 岁左右开始换牙，恒牙 32 个，约 2030 岁出齐。（二）全面系统检查：1一般状态：注意观察小儿的营养、发育，精神、神志、表情、步态，体位等，对小儿有一个初步整体概念，作为下一
23、步系统检查根据。（1）营养：看一般情况，同时结合体重，身长和腹部皮下脂肪的厚度而定。营养不良分度如下：轻度营养不良：体重介于中位数1SD 至中位数2SD 之间。中度营养不良：体重介于中位数2SD 至中位数3SD 之间。重度营养不良：体重中位数3SD。肥胖症的判定：超过按身高所测标准体重的 20以上。轻度肥胖：20中度肥胖：30重度肥胖：50（2）意识状态：是高级神经系统活动的反映，有以下几种状态，如意识清楚、意识模糊、嗜睡、谵妄、昏迷等。并要注意观察小儿动作与行为发育状况，必要时需进行智力测定及其他辅助检查。2皮肤及淋巴结：（1）皮 肤 ： 健 康 小 儿 的 皮 肤 红 润 饱 满 ， 营
24、养 不 良 及 脱 水 的 小 儿 皮 肤 松 弛 无 光 泽 。 此 外 ， 应 注 意皮 肤 颜 色 、 弹 性 、 有 无 瘀 点 、 紫 瘢 、 皮 疹 、 瘢 痕 、 色 素 沉 着 、 水 肿 等 ， 以 及 毛 发 分 布 、 指 甲 状 态 、皮 下 脂 肪 厚 度 。（2）淋巴结：全身浅淋巴结分布在耳前、耳后、枕部、颈部、腋窝、肘部，腹股沟等处检查时，要注意大小、硬度，有无压痛，与周围组织有无粘连是否融合，正常小儿的颈部，腹股沟淋巴结常可触及，一般不超过“黄豆”大小。3头面部：（1）颅：注意大小，形态、颅骨缝是否闭合、囟门大小、有无凹陷和隆起、颅骨是否软化。（2）眼：检查眼睑
25、有无浮肿、下垂、结膜有无充血、疱疹、乳头滤泡、癜痕、分泌物、角膜是否透明、眼球运动是否灵活、有无斜视(婴儿在生后三个月内若有轻度斜视，以后可自行恢复正常)。（3）耳：主要看外耳道有无渗出物(性质，颜色、气味)、有无红肿及疖肿、异物等。测试听力是否正常，如听力差，必须注意检查鼓膜（有无穿孔、内陷等） 。（4）鼻：注意呼吸是否通畅，鼻腔有无分泌物，要注意有无息肉、鼻中隔偏歪等，大年龄儿童检查鼻旁窦有无压痛。（5）口腔及咽部：55检查口腔要注意有无特殊气味、口唇颜色、有无唇裂及疱疹、口腔粘膜有无溃疡、腮腺管口有无红肿及渗出物、出牙数目、有无龋齿、齿龈有无红肿、出血、溢脓，注意舌质、舌苔，舌系带有无溃
26、疡，是否过短。咽部要注意有无疱疹，扁桃体大小，有无渗出物，咽后壁有无脓肿及分泌物等。扁桃体分度：度：扁桃体不超过咽腭弓。度：扁桃体超过咽腭弓。度：扁桃体超过悬雍垂。4颈部：检查颈部要注意运动状况，有无斜颈，甲状腺有无肿大以及颈部淋巴结情况。5胸部：检查胸部首先看胸廓外形，两侧是否对称，有无鸡胸、漏斗胸、肋串珠、郝氏沟及三凹现象，心前区有无突起。心脏听诊：注意心音强弱，有无心律失常，有无杂音，杂音部位、性质。肺部听诊：注意呼吸音强弱，有无啰音。6腹部：正常儿童的腹部平坦，站立时稍膨出。仰卧时稍凹陷，左右对称。因此检查时要注意腹部大小、形状，腹壁有无静脉曲张、有无压痛、肿块、肝脾肿大及腹水等，新生
27、儿要特别注意脐部有无渗出糜烂。7脊柱与四肢：主要检查形态、运动、关节有无畸形（如下肢膝内翻，膝外翻） ，运动有无受限，有无杵状指，关节是否有红肿、压痛等。8肛门与外生殖器：肛门检查注意有无脱肛、肛裂等。外生殖器检查要注意睾丸位置（有无隐睾） 、包茎、有无畸形或分泌物、阴囊水肿、疝气、鞘膜积液、有无小阴唇粘连等。健康检查记录符号：（1） （/）表示此项未检查。（2） （一）表示正常。（三）实验室检查：在 68、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规检测，根据红细胞计数、红细胞形态及血红蛋白的测定来诊断和划分轻、中、重度贫血。第三部分 体格发育评价方法儿童体格发育评价的参考值按2006 年世界卫
28、生组织(WHO)标准 （见附表）的男女童年龄别体重的中位数为基础，以六等分评价法进行评价，即：中位数至中位数1SD 之间为中上（ ）中位数至中位数1SD 之间为中下（ ）中位数1SD 至中位数2SD 之间为中高（）中位数1SD 至中位数2SD 之间为中低（）中位数2SD 为高（ ）中位数2SD 为低（ ）如果所测得数值恰为某个标准的交界值时，按向上靠的原则进行评价。在六等分评价法的基础上又可继续划分为上,中,下三等分：中高，高为（上）中上，中下为（中）中低，低为（下）第四部分 小儿生长发育监测小儿生长发育监测是由医疗保健单位或家庭对个体儿童的生长发育进行连续性的测量与评价，其目的是观察儿童的生
29、长状况，早期发现生长缓慢者，尽早采取相应措施进行干预，保证儿童健康成长。生长发育监测的主要对象是 3 岁以下婴幼儿。一、主要内容（一）定期连续地测量个体儿童的体重。56（二）在小儿生长发育图中画小儿的体重曲线。（三）评价小儿体重曲线的变化趋势并分析原因。（四）根据小儿体重曲线的变化趋势及变化原因，采取相应措施进行干预，必要时转诊。二、方法：（一）在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重的测量。（二）在小儿生长发育图中画小儿的体重曲线。每次测量小儿体重后，在横坐标上该小儿的月龄和纵坐标上该次体重测量值相交的空格上画圆点，连接每次测量体重的圆点就出现了一条该小儿的体重曲线。（三）评
30、价小儿体重曲线的变化趋势。首先比较小儿本次的体重测量数值与前次体重测量数值的差异，了解是否增长，同时还要和标准曲线相比较，如果小儿的体重曲线是在接近中线（均值）的上下限标准曲线之间，并且它的走向始终与标准曲线大致平行的，说明该小儿的体重增长速度和生长趋势都属正常。如果该小儿的体重曲线不与标准线平行，而是变平坦了，说明体重未增长；如果小儿的体重曲线往下倾斜，说明体重下降；若小儿生长曲线连续二次平坦或向下倾斜，应立即采取相应措施进行干预，必要时转诊。第五部分 五官保健和心理保健儿童眼保健一、目的普及眼保健知识；早期发现儿童眼部及视力异常；保护视力，预防近视，及早发现治疗弱视；防止眼外伤。加强对用眼
31、卫生教育，改善用眼的不良习惯。二、儿童视觉发育（一）儿童视觉发育的规律：初生：有光感，对光照有皱眉反应。12 月：出现保护性瞬目反应。24 月：眼能追随目标，头也能随之转动，少数能看自己的手，有时能用手接触物体。45 月：能认识母亲。56 月：注视时间延长，双眼有协调的协同动作。89 月：能稳定注视，可看清 5mm 直径的圆板。12 月：能拔出细棉线，具有躲避外来刺激的能力。18 月：喜欢红色及玩具。2 岁：可看到天空的飞鸟和飞机，并有兴趣，视力 0405。3 岁：视力可达 0.50.6。4 岁：视力可达 0.60.8。5 岁：视力可达 0.81.0。6 岁：视力1.0。（二）建立常规的视力检
32、查制度：1定期检查制度：3 岁以上（托幼园所可从小班）儿童做起，每半年检查一次。2视力检查（筛查）方法：（1）字母匹配法：正常：任一眼能匹配字母活页本中所有的字母或最小一个字母。低常：任一眼不能匹配字母活页本中标记 H3、0 3或更大的字母。（2）标准对数视力表检查：正常：视力 3 岁 0.50.6、4 岁 0.60.8、5 岁 0.81.0、6 岁1.0。低常：视力 3 岁0.5、4 岁0.6、5 岁0.8、6 岁1.0，或双眼视力差异2 行者。（三）出现下列异常情况，应到医院 进一步检查：14 个月以上婴儿，对外界事物无反应，或对光照不瞬目。2视力低常者。3眼位异常：包括单、双眼内、外斜及
33、上斜视等。4经常眯眼、皱眉、歪头看东西，看书时好揉眼，看电视距离近等。57三、影响新生儿视觉发育的高危因素（一）近亲结婚。（二）孕妇年龄在 35 岁以上。（三）电磁、紫外线等辐射。（四）父母亲高度近视的新生儿。（五）孕早期受过病毒感染。（六）先天性梅毒儿。（七）新生儿缺血缺氧性脑病。（八）分娩过程使用产钳。（九）体重低于 1500 克，胎龄32 周的早产儿。（十）新生儿核黄疸。（十一）新生儿维生素 A 缺乏。（十二）患淋菌性阴道炎的孕妇。（十三）其他四、屈光不正分类：远视、近视和散光。（一）远视1临床表现（1）视力不好。（2）视力疲劳。（3）内斜视。（4）弱视。（5）高度远视常伴小角膜、小眼球
34、等先天异常。2治疗远视度数过高、伴内斜视、影响视力、产生视力疲劳症状时应配镜矫正。（二）近视1临床表现（1）视物靠近。（2）远视力不好。（3）高度近视者双眼球突出。（4）易出现外斜视。2治疗（1）高度近视：配镜矫正，治疗并发症。（2）假性近视：纠正不良用眼习惯。（3）真性近视及混合性近视：经散瞳验光确诊后，配凹透镜矫正。3预防（1）建立定期视力检查制度，早发现视力异常并给予矫正。（2）提供良好的用眼环境。（3）消除不合理的用眼习惯。（4）锻炼身体、增强体质，不偏食。（5）坚持做眼保健操。（6）高度近视应避免剧烈活动。（三）散光1临床表现：视物不清、变形，喜欢眯眼、歪头视物。易出现视力疲劳，还可
35、出现斜视及弱视。2治疗：通过散瞳验光配戴柱镜。五、弱视（一）概念：弱视是指眼部无明显器质性病变，远视力经矫正0.8 者。 （6 岁以下的儿童，在诊断弱视时须注意年龄因素） 。（二）分度58轻度：0.6矫正视力0.8中度：0.2矫正视力0.5重度：矫正视力0.1（三）临床表现：视力不好，视物歪头、眯眼以及拥挤现象等。（四）如何早期发现弱视1在视力发育不同时期给儿童作对照检查。2定期视力检查。（五）治疗1建立光视觉通路。2屈光不正的矫正。3遮盖疗法。4精细操作。5仪器辅助治疗。（六）治愈标准：矫正视力0.9，立体视建立，经过三年随访，视力保持正常。六、早产儿视网膜病变（一）病因1相关因素：出生体重
36、越低、孕周越短、给氧浓度越高、持续时间越长。2高危因素：（1）出生体重1500g，孕周32 周。（2）出生时伴有呼吸异常者。（3）给氧浓度80，给氧持续时间5 天。（二）临床表现1一般 8 周内发病，皆双眼。2出生不久发生白瞳症，浅前房或无前房。3角膜混浊。4虹膜新生血管。5视网膜脱离。6视力低下，不能矫正。7斜视：以外斜视多见，较大龄儿童发生。8近视：多见为高度近视。（三）诊断：1病史；早产儿和低体重儿；2临床表现 病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是本病临床特有体征。分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离和晚期改变。（四）筛查标准1出生体重20
37、00g 的早产儿和低体重儿。2可适当扩大患有严重疾病早产儿的筛查范围。3首次检查应在生后 46 周或矫正胎龄 32 周开始。（五）预防1光疗：在箱内放置光源。2控制早产儿吸氧时间和浓度。3生后 12 小时内口服维生素 E。4出生早期定期检查眼底。七、常见结膜感染性疾病（一）急性结膜炎1病因：由细菌、病毒感染、变态反应或外伤所致。2临床表现：发病急、多为双眼或先后起病，分泌物增多、结膜充血、水肿，常有异物感、疼痛、畏光、流泪等症状。3发病季节和流行特点：春季卡他性结膜炎每年春末夏初发病，秋冬逐渐减轻消退，数年后59自行消失。流行性出血性结膜炎(红眼病)夏秋季节多发，易造成流行。4防治（1）幼儿园
38、应做到一人一巾每日消毒，一旦发现患儿立即隔离。（2）抗生素点眼，禁止包扎患眼。（二）淋菌性结膜炎1病因：为淋球菌所致。新生儿通过母亲产道感染。2临床表现：新生儿一般在出生 23 天内发病，分泌物增多，出现脓漏期。发病 45 天达到全盛期。结膜刮片可查到革兰氏阴性双球菌。3治 疗 ： 生 理 盐 水 冲 洗 结 膜 囊 ； 抗 生 素 频 繁 点 眼 ， 全 身 可 静 滴 青 霉 素 ， 或 根 据 药 物 敏 感 度 试 验 选择 药 物 。4预防（1）隔离病人。（2）及时治疗淋菌性阴道炎的产妇。（三）沙眼1病因：由沙眼衣原体感染所致的慢性传染性结角膜炎。2临床表现:常有发痒、异物感、轻度畏
39、光，甚至出现流泪、灼痛和视力减退。3眼部体征:结膜充血、滤泡和乳头增生，并可出现瘢痕，角膜血管翳。4分期（1）期：浸润初期。（2）期：活动期。（3）期：瘢痕前期。（4）期：瘢痕期。5防治（1）培养良好的用眼卫生习惯。（2）建立定期眼检查制度。（四）流行性出血性结膜炎1病因:病原体为肠道病毒 70 型，为一种微小型核糖核酸病毒。2临床表现：大多在 24 小时内发病，多为双眼。剧烈眼痛、异物感、畏光、流泪。眼睑及结膜红肿、充血，滤泡增生，分泌物为水样，球结膜常有点、片状出血，耳前淋巴结肿大。3诊断:睑结膜明显充血，有大而多的滤泡，球结膜下出血，角膜合并症等。4防治:局部用药为主，加强对幼儿园各个场
40、所及玩具的消毒；对已发病的患儿，应在家隔离至痊愈，才能入园。儿童听力保健听力障碍严重影响婴幼儿的健康、学习和生活，然而在新生儿可筛查的先天性疾病中，听力障碍的发生率又恰恰高居首位（13） 。按我省的出生人口测算，每年至少有 4001200 名新生儿有听力障碍。据我国卫生部、中国残联、国家统计局等在 2001 年进行的全国首次 06 岁残疾儿童抽样调查中显示，中国现有 06 岁听力残疾儿童 15.8 万。一、儿童听力发育：小儿的听力评价应以其听觉系统、神经系统和智力发育状态作为基础，了解和熟悉自出生至各年龄组正常小儿听功能发育和对声刺激的反应能力。日本小儿听力学家及特殊教育学家田中美乡教授经过长
41、期的观察和研究，较为系统的总结和归纳了言语前期婴幼儿听觉发育各个阶段的观察项目（表一)。二、新生儿听力普遍筛查：新生儿的听力筛查应该从孕妇进入产院（科）开始。有条件的医疗单位应组织孕妇学习有关小儿听觉发育和听力检查的资料，了解有关新生儿听力筛查的知识。筛查地点：新生儿出生的医疗机构。初筛对象：出生后 72 小时左右新生儿。筛查环境：保持相对安静，15 平方米左右的单独听力筛查室，检查时新生儿须安静（可在睡眠或者安静进食状态下进行)。如果病房较为安静的（总噪声水平4060dB） ，建议在床边执行。筛查设备：筛查型耳声发射仪，有条件的单位可配备快速脑干诱发电位仪（AABR） 。60筛查步骤以及检测
42、程序：（一）孕产妇入院后，产科工作人员应告知新生儿听力筛查的做法和意义，并签定家长知情同意书 。（二）新生儿出生 72 小时左右后，筛查人员对其进行听力筛查，并向家长出具报告单。（三）对出生时筛查未通过、有高危因素须定期复查的或因特殊原因未接受筛查的婴儿，筛查人员或产科工作人员应告知家长在出生 42 天健康体检时到当地县级以上医疗保健机构进行复查。表一、正常婴幼儿听觉发育观察项目(部分)月龄 项目0 月 突然声响有惊讶反射（Moro 反射）；突然声响会紧闭眼睑（眼睑反射）；睡觉时突然声响会睁开眼睑（觉醒反射）。1 个月 声响会伸展手足；睡觉时突然声响会觉醒或哭泣；开眼时突然大的声响会紧闭眼睑；
43、哭泣或活动时，一打招呼就会停止哭泣或活动。3 个月 睡觉时突然声响会睁开眼睑或动手指，基本无全身的惊 讶反射；对录音机、 电视机的开关声或广告声等有反应(将脸转向声源)；对怒吼声、 亲昵声、歌声、音乐声等表现为不安或喜悦或厌恶。5 个月 将闹钟靠近耳边，听到“滴答”声会 转过头去；能分清父母的声音和别 人的声音，以及被录制的自己的声音；突然大的声音，会吓得抓紧或 紧抱某物或哭出声来。6 个月 对他说话或唱歌，会一直 盯着你看；打招呼，就会有意识地转过头来； 对收音机、电视的声音会敏感地转过头来。7 个月对隔壁房间的声音和外面动物的叫声会转过头去；对他说话或唱歌，会一直盯着说话人的嘴形，有 时自
44、己会发出回答声；对电视广告及节目音乐声的变幻，会迅速将脸转过去；对近处一些突然的吼声或叫声很害怕(或哭出声来)。9 个月关心外面的各种声音(车声、雨声、飞机声等) ，会爬去找声源； 别人不作示范就说“过来”、 “再见” 时，会按说的做；弄响隔壁房间的物品或在远处叫他，会爬过去；给他听音乐或唱歌时，会高 兴地舞动手脚；对极细微地声音或细小声音地变化，会迅速转过头去。（四）复查仍未通过的，由复查机构发出转诊通知，将其转到设区市听力诊断机构确诊。并同时通知辖区内县级妇幼保健机构，协助督促及时复查、确诊。部分患儿出生时并无听力损失，他们的听力损失是延迟发生的，故我们不能忽略这些迟发性听力损失的婴幼儿。
45、 （其危险因素有：新生儿持续肺高压、听力损失家族史、早熟、机械通气、体外膜给氧、胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、脑膜炎、使用耳毒性药物、巨细胞病毒、高胆红素血症） 。有以上因素之一者列为监测对象。三、3 周岁以下婴幼儿有下列高危因素之一者，列为重点筛查、复查和监测对象，并跟踪随访至 3 岁：（一）患儿有着听力损伤家族史（包括先天性或迟发性听力障碍） ；（二）宫内感染：如巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、弓形虫病、梅毒螺旋体感染等；（三）头颅面部畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（四）患儿体重小于 1500 克；（五）患高胆红素血症（六）连续使用耳毒性药物 5 天以上；（七）Apgar 评分 04 分1
46、min 或者 06 分5min；（八）有与感觉神经性或传导性耳聋有关的综合征临床表现；（九）机械通气 5 天以上；（十）患细菌性脑膜炎；（十一）在新生儿重症监护室监护时间超过 24 小时。四、婴幼儿听力筛查的其它方法：在部分没有能力进行耳声发射检查的基层单位，可以选择以下的行为测听进行预估听力，有怀疑的婴幼儿可建议其到新生儿听力筛查定点机构进行进一步确诊。61(一)行 为 观 察 测 听 （behavioral observation audiometry，BOA）适 用 于 0 6 月 龄 的 婴 幼 儿 ，即 观 察受 试 儿 与 声 刺 激 一 致 的 反 射 行 为 反 应 。此法缺点
47、在于：不能定量，且对较大婴儿由于可产生适应性，而失去兴趣，难于获得准确恒定的反应结果。4 个月前小儿听性行为反应无明显变化，仍表现为惊吓反射、听睑反射、和唤醒反应(惊吓反射在生后 13 个月内逐渐消失)，但随月龄增加引起反应所需的刺激强度降低。试验应在安静环境或隔声室进行，可在小儿清醒状态下，此年龄组小儿对声音反应常表现为两种基本形式，一为正反应（positive)，如眨眼、微笑、皱眉、或啼哭、觉醒，或各种形式的运动反应；另一为负反应（negative） ，表现为停止运动或停止正在作的动作，如停止笑、肢体运动、或吸吮动作。BOA 测试结果评定时，应注意几方面问题：1测试信号选择复合音较纯音更有
48、效，可采用适当标定的发声玩具，如小鼓、铃、木鱼。2反射性反应可由视觉或触觉引起，测试时应避免视觉或触觉的介入。3测试者应摈除主观偏见，测试者在测试前暂时不应了解病史，以避免误导。4小儿对刺激的反应可能仅出现一次，或仅为轻微的反应，故当能清楚地观察到反应时可认为是听觉反应；相反，如观察不到反应则并不能肯定认为听觉有问题。5为避免反复刺激产生适应，需变换测试信号或方法，以保持反应持久。6当生理或智力发育存在障碍时，常不能观察到相应年龄预期的听觉反应。如听力正常，而智力障碍，则行为表现常只相当于低年(月)龄的反应标准；听力障碍，但智力正常，则可表现为低强度声刺激时反应差，而高强度刺激时反应与正常儿相
49、同。（二）分散注意力声定位试验（distraction)：适用于 06 月龄。小儿 4 个月时，对言语反应强度由 47dB 降至 21dB 左右，且此时期由于肌肉、眼、及运动的协调明显增进，听觉定位反应开始发育建立（主要是水平向定位） ，可用分散注意力试验测试。试验由两个测试者进行。小儿坐于母亲腿上，测试者面对小儿引逗其注意力，另一测试者在小儿背后，其视线看不到处，于距耳 1m 处给声响，可用不同发声物体，如玩具声，或以口发出“SS”声作为声信号，先一侧，后另侧，观察小儿有无转头寻找声源的定位反应。（三）声定位反应测试：适用于 6 月龄至 2 岁。随小儿月龄增长，声定位能力逐渐发育成熟，6个月时声定位能力已发育很好，8 个月时开始有垂直向定
