1、贞丰县人民医院包皮嵌顿松解术知情同意书患者姓名：岑包 性别：男 年龄：6 岁 病历号：门诊疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 包皮嵌顿 ，需要在 局部麻醉 下进行包皮环切术。包皮嵌顿可能导致阴茎水肿、坏死，需急诊行包皮嵌顿松解术。手术潜在风险和对策：医生告知包皮嵌顿松解可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能
2、发生的风险：1) 心脑血管意外,危及生命；2) 出血；3) 损伤周围脏器(阴茎，神经等 )，阴茎嵌顿时间长，可能有出血坏死风险；4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；5) 术后出血,再次手术止血可能；6) 心脑血管意外，危及生命；7) 感染，伤口愈合不良；8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；9) 尿道外口狭窄可能。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。患者知情选择 我
3、的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 冯禹 签名日期 年 月 日
