1、颅脑损伤神经外科 徐晓红颅脑损伤头皮损伤 头皮血肿 皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨骨折 颅底骨折颅盖骨折脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤下丘脑损伤继发性脑损伤 脑水肿硬脑膜外血肿颅内血肿 硬脑膜下血肿脑内血肿脑室内血肿外伤性迟发性颅颅脑解剖结构头皮解剖头皮损伤头皮血肿部位 体积 张力疼痛 治疗皮下血肿 小 高 明显 早期治疗给予冷敷，以减少出血和疼痛，24-48小时后改为热敷以促进吸收帽状腱膜下血肿大 低 不明显早期也可给予冷敷，加压包扎，24-48小时后改为热敷；若血肿巨大，可严格消毒下分次抽吸，必要时补液等治疗；骨膜下血肿 血肿边缘不超过颅
2、缝高 显著 早期以冷敷为主，忌强力加压包扎（常伴骨折），应在严格备皮和消毒情况下施行穿刺，抽吸积血1-2次即可恢复。皮下血肿头皮损伤头皮裂伤 因锐器伤、钝器伤而致，如切割伤或砍伤，高速尖器投射伤，头部撞击伤等。头部有裂伤剧痛，伴有不同程度的出血，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口不大出血也较多。锐器伤伤口边缘齐整，钝器伤伤口边缘不整齐，可呈直线或不规则形。 处理：及早清创缝合给予抗菌药物及TAT注射。头皮损伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，几乎都是因为留有发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机轮而致。由于表皮层、皮下组织层与帽状腱膜3层紧密相接在一起，故在强力的牵扯下，往往
3、将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也被撕脱，使颅骨裸露。头皮撕脱的范围与受到牵扯的发根面积有关严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳廓甚至面颊部。病人大量失血，可致休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理应首先积极采取止血、止痛、抗休克等措施。用无菌敷料覆盖创面加压包扎止血，并保留撕脱的头皮备用，争取在12h内送往有条件的医院清创。根据病人就诊时间的早迟、撕脱头皮的存活条件，颅骨是否裸露以及有无感染迹象而采用不同的方法处理。颅骨骨折 颅骨骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折 分类：1.按部位分： 颅盖骨折颅底骨折2.按骨折形
4、态分：线形凹陷性粉碎性颅盖骨折 以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。 X射线摄片可助确诊颅底骨折颅底骨折表现：部位表现颅前窝 颅中窝 颅后窝皮下淤血 熊猫眼征 耳后、颞部皮下淤血枕下、咽后壁皮下淤血脑脊液漏 鼻漏 鼻漏、耳漏 耳漏颅神经损伤 嗅N、视N 面N、听N 后组N（9-12对颅神经）微软用户幻灯片 11微软用户1 微软用户, 2012-7-18颅底骨折颅底骨折的诊断与处理：颅底骨折的诊断与定位主要依靠上述临床表现来确定，对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症
5、。颅底骨折的护理要点：脑脊液漏的护理脑损伤原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤下丘脑损伤继发性脑损伤脑水肿硬脑膜外血肿颅内血肿 硬脑膜下血肿脑内血肿脑室内血肿外伤性迟发性颅脑震荡 脑损伤中最轻的一种。 特点：短暂的脑功能障碍，无器质性障碍 临床表现：逆行性健忘脑挫裂伤(contusion and laceration of brain）脑挫裂伤是脑挫裂和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤常是同样并存的，区别只在于何者为重或何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰
6、撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。正常水平位CT 颞叶挫伤弥漫性轴索损伤：（diffuse axonal injury，DAI）： 定义：指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。其特点为广泛性白质变性，小灶性出血，神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现，常与其他颅脑损伤合并，死亡率高。一种头部加速运动引起的脑深部应变性损伤，它主要是角加速度损伤（旋转暴力），脑组织易受剪切力作用发生应变，使神经轴索和血管折曲损伤，它好发于不同组织结构之间如白质和灰质交界处、两大
7、脑半球之间的胼胝体、以及大脑与小脑之间的脑干上端 伤后立即昏迷，恢复慢，昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损伤，使皮层及皮层下中枢失去联系 目前认为DAI是一种由轻到重的，不同程度的连续性病理改变。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤。所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型DAI.脑干损伤 在外力作用下脑在颅腔中移动，脑干受牵扯撞击在小脑幕切迹或颅骨斜坡而受伤，若受伤着力点在枕大孔处可直接伤及脑干。 临床表现为伤后持续昏迷，瞳孔大小不定，时大时小或为针尖样瞳孔；眼球分离或同向凝视，去大脑强直；生命体征有较大的改变，呼吸功能紊乱。硬膜外血肿 位于颅骨和硬脑膜之间 占颅脑损伤30%左右 临床特点：中间清醒期中间清醒
8、期：原发性脑损伤轻，最初昏迷时间短，而血肿形成又不是太快，则在最初的昏迷和脑疝的昏迷之间有一段意识清醒时间，大多为数小时。 CT表现：梭形高密度影硬膜下血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间急性：3d内亚急性：3d-3w 慢性：3w以上CT表现：新月影临床表现：慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状。手术治疗-钻孔引流术脑内血肿 脑实质内血肿 临床表现：进行性意识障碍加重为主 CT：脑实质内圆形或不规则形高密度影，周围见低密度水肿期 手术治疗-开颅血肿清除术外伤性迟发性颅内血肿 定义：首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或者在原无血肿的部位发现了新的血肿。发生于伤后24小时内。 形成机制：
9、损伤 二氧化碳蓄积、酶产物释放、血管痉挛 血管壁破裂血肿形成临床表现：进行性意识障碍加重典型的颅高压表现NS新的阳性体征诊断：CT前后对比脑室内血肿 外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。出血量大者可形成血肿。 病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等应，一般缺乏局灶症状或体征。颅脑损伤的其他分类 按脑组织是否与外界相同：开放性颅脑损伤（伤后脑组织与外界不相通）闭合性颅脑损伤（伤后脑组织
10、与外界相通） 损伤后伤情轻重分：轻型：单纯性脑震荡，伴有或不伴有颅骨骨折；中型：轻度脑挫裂伤，伴有或不伴有颅骨骨折及蛛网膜下腔出血；重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿；特重型：常为多发伤，晚期脑疝。护理 病情观察1、意识：使用镇静剂2、瞳孔：不同部位瞳孔表现3、生命体征：4、NS体征：5、药物治疗及护理：护理 呼吸道管理 消化道管理 体温管理 并发症护理 康复护理观察要点-意识根据患者病情定期评估患者的意识状态有无改变，有无进行性恶化。意识障碍的有无及意识障碍的形式、程度和时间是反映颅脑损伤程度轻重的一个指标。正常人意识清晰，定向力正常，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅/准确，表达能力良好。意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡/意识模糊/昏睡直至昏迷。按昏迷程度分：Glasgow 昏迷分级记分法睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分自主睁眼 4 回答正确 5 按嘱运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲肢体（去皮层） 3 不能言语 1 刺痛时伸展肢体（去大脑） 2 无反应 1根据GCS评分分类： 14-12分为轻度意识障碍，11-9分为中度意识障碍，8-4分为重度意识障碍，3分以下少见存活。
