1、创伤性颅脑外伤护理创 伤 性 颅 脑 外 伤 是 指 头 部 因 受 外 力 所 造 成 的 损 伤 。 脑 外 伤死 亡 率 高 ， 做 好 护 理 工 作 至 关 重 要 。 临 床 上 对 创 伤 性 颅 脑 外 伤的 护 理 工 作 主 要 包 括 观 察 和 临 床 护 理 两 部 分 。 临 床 观 察1.意 识 观 察 ：意 识 是 大 脑 皮 质 和 脑 干 网 状 结 构 功 能 的 反 映 ， 意 识 障 碍 是脑 损 伤 病 人 最 常 见 的 变 化 之 一 。 在 护 理 过 程 中 应 观 察 患 者 意 识有 无 障 碍 、 障 碍 程 度 及 发 展 趋 势 。
2、 为 了 判 断 病 情 ， 估 计 预 后 及评 定 疗 效 可 使 用 国 际 通 用 的 评 判 方 法 。传 统 方 法 ： 将 意 识 分 为 清 醒 、 模 糊 、 浅 昏 迷 、 昏 迷 和 深 昏迷 五 级 。格 拉 斯 哥 昏 迷 记 分 （ GCS） ： GCS 对 伤 者 的 睁 眼 、 语 言 、运 动 三 方 面 所 得 总 分 表 示 ： 意 识 障 碍 程 度 最 高 分 为 15 分 ，表 示 意 识 清 楚 ； 12 14 分 为 轻 度 ； 9 11 分 为 中 度 ； 8 分以 下 为 昏 迷 ； 最 低 3 分 ， 分 数 越 低 则 意 识 障 碍 越
3、 重 。2.瞳 孔 观 察 ：瞳 孔 的 变 化 可 提 示 脑 损 伤 的 情 况 ， 正 常 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 在自 然 光 线 下 直 径 约 3 4mm， 对 光 反 射 灵 敏 ， 观 察 中 如 出 现 ： 伤 后 一 侧 瞳 孔 扩 大 是 颅 内 血 肿 的 表 现 。 两 侧 瞳 孔 大 小 多变 ， 不 等 圆 ， 对 光 反 应 差 多 为 脑 干 受 损 。 伤 后 一 侧 瞳 孔 进行 性 散 大 ， 对 侧 肢 体 瘫 痪 ， 意 识 障 碍 ， 提 示 脑 组 织 受 压 或 脑 疝形 成 。 双 侧 瞳 孔 散 大 ， 光 反 应 消 失 ， 眼 球
4、固 定 伴 深 昏 迷 ， 则提 示 临 终 状 态 。 眼 球 不 能 外 展 并 复 视 为 外 展 神 经 损 伤 。 眼 球 震 颤 为 小 脑 或 脑 干 损 伤 。3.生 命 体 征 观 察 ：颅 内 压 增 高 时 可 伴 有 典 型 的 生 命 体 征 变 化 ， 即 “二 慢 一高 ”症 ， 脉 搏 洪 大 有 力 且 缓 慢 ， 呼 吸 深 、 慢 ， 血 压 升 高 ， 尤 其是 收 缩 压 增 高 ， 脉 压 差 大 。 对 生 命 体 征 的 测 定 和 观 察 应 注 意 以下 三 个 方 面 ： 测 定 的 次 序 ： 应 先 测 呼 吸 ， 后 测 脉 率 ，
5、最 后测 血 压 。 目 的 是 避 免 因 刺 激 引 起 躁 动 而 影 响 测 定 数 据 的 准 确 性 。 测 定 的 时 间 应 按 伤 情 而 定 ， 特 别 是 伤 后 24 48 小 时 内 ，每 15 30 分 钟 记 录 一 次 ， 48 小 时 后 根 据 病 情 可 延 长 记 录 时间 。 分 析 各 项 数 据 的 动 态 变 化 ， 对 呼 吸 应 特 别 注 意 节 律 及 深浅 的 变 化 ， 凡 出 现 间 歇 性 呼 吸 ， 均 为 危 机 征 兆 。4.颅 内 压 增 高 “三 主 征 ”：头 痛 、 呕 吐 、 视 神 经 乳 头 水 肿 是 颅 内
6、 压 增 高 的 “三 主 征 ”。 病 人 出 现 剧 烈 头 痛 或 烦 躁 不 安 症 状 ， 可 能 为 颅 内 压 增 高 或 脑疝 先 兆 ， 颅 内 压 增 高 的 呕 吐 呈 喷 射 状 ， 视 神 经 乳 头 水 肿 为 颅 内压 增 高 的 重 要 客 观 体 征 。 临 床 护 理1.体 位保 持 正 确 体 位 是 护 理 的 关 键 之 一 ， 床 头 抬 高15 30， 有 利 于 脑 部 静 脉 回 流 ， 减 轻 脑 水 肿 。 保 持 头 部 与躯 体 在 同 一 轴 线 上 ， 头 偏 向 一 侧 ， 有 利 于 呼 吸 道 通 畅 ， 便 于 口腔 内 分
7、 泌 物 自 然 流 出 。2.呼 吸 道 护 理保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 防 止 缺 氧 和 预 防 肺 部 感 染 ， 可 采 取 以 下措 施 ： 取 仰 卧 位 ， 头 部 抬 高 30， 以 利 于 呼 吸 。 湿 润气 道 ： 用 0.9 生 理 盐 水 30ml+a 糜 蛋 白 酶 4000u+庆 大 霉 素8 万 u+地 塞 米 松 5mg， 超 声 雾 化 吸 入 、 2 次 /日 。 持 续 低流 量 吸 氧 ， 改 善 肺 泡 通 气 状 况 。 按 需 吸 痰 ， 每 次 不 宜 超 过15 秒 。 病 人 清 醒 后 应 鼓 励 其 深 呼 吸 、 咳 痰 并
8、更 换 体 位 ， 叩击 背 部 ， 以 利 痰 液 咳 出 ， 保 持 室 内 空 气 清 新 ， 室 温 在32 34 ， 湿 度 在 40 60 之 间 。3.皮 肤 护 理勤 翻 身 ， 避 免 皮 肤 连 续 受 压 时 间 过 长 ， 防 止 褥 疮 发 生 。 一般 昏 迷 或 长 期 卧 床 病 员 每 2 小 时 协 助 翻 身 一 次 ， 易 受 压 部 位如 ： 枕 部 、 耳 廓 、 肩 胛 部 、 股 骨 粗 隆 处 、 骶 尾 部 、 内 外 踝 及 足跟 部 ， 垫 气 圈 、 软 枕 或 海 绵 垫 ， 按 摩 受 压 部 位 ， 每 日 温 水 擦 浴2 次
9、， 涂 爽 身 粉 ， 保 持 皮 肤 干 燥 ， 床 铺 平 整 无 皱 褶 。4.五 官 护 理 保 护 角 膜 。 周 围 性 面 瘫 及 三 叉 神 经 第 一 支 损 伤 ， 可 致 眼睑 闭 合 不 全 ， 角 膜 感 觉 减 退 ， 角 膜 暴 露 易 干 燥 坏 死 ， 严 重 时 可导 致 失 明 ， 可 用 眼 药 水 点 滴 ， 并 用 生 理 盐 水 敷 料 覆 盖 ， 保 持 湿润 。 脑 脊 液 鼻 漏 及 耳 漏 时 ， 应 将 耳 鼻 血 迹 擦 净 ， 不 能 用 水 冲洗 ， 不 宜 填 塞 ， 只 在 耳 道 、 鼻 道 外 置 棉 球 、 敷 料 待 浸
10、 湿 后 及 时更 换 。 做 好 口 腔 护 理 ： 有 活 动 性 假 牙 者 应 取 下 ， 清 除 鼻 、 咽与 口 腔 内 外 分 泌 物 ， 每 天 用 双 氧 水 或 0.2呋 喃 西 林 棉 球 进行 口 腔 擦 洗 ， 每 日 2 次 ， 口 唇 干 裂 时 ， 涂 石 蜡 油 ， 张 口 呼 吸者 ， 用 盐 水 敷 料 覆 盖 口 部 ， 以 保 持 呼 吸 道 湿 润 。5.留 置 导 尿 管 护 理为 了 防 止 泌 尿 系 感 染 ， 应 保 持 尿 管 通 畅 ， 根 据 膀 胱 充 盈 及尿 液 的 多 少 定 时 开 放 或 关 闭 尿 管 ， 一 般 情 况
11、 下 每 3 4 小 时开 放 一 次 ， 尿 袋 每 日 更 换 一 次 。 每 天 用 0.1 新 洁 尔 灭 棉 球擦 洗 尿 道 外 口 2 次 。 同 时 观 察 尿 液 的 颜 色 、 量 ， 如 有 絮 状 物 ，可 用 生 理 盐 水 250ml， 庆 大 霉 素 16 万 u 行 膀 胱 冲 洗 ， 2 次/日 。6.冬 眠 护 理冬 眠 疗 法 是 通 过 药 物 和 物 理 相 结 合 的 方 法 使 病 人 体 温 降 低 ，脑 组 织 代 谢 减 少 ， 降 低 脑 耗 氧 量 ， 改 善 细 胞 膜 通 透 性 ， 增 加 脑组 织 对 缺 血 缺 氧 的 耐 受
12、力 ， 从 而 减 轻 脑 水 肿 ， 降 低 颅 内 压 。 给 冬 眠 药 物 半 小 时 后 可 采 用 综 合 性 物 理 降 温 措 施 ， 戴 冰帽 亦 可 防 止 颅 内 出 血 或 减 少 出 血 ， 在 体 表 大 血 管 处 敷 冰 袋 ， 降温 速 度 应 以 每 小 时 下 降 1 为 宜 ， 肛 温 降 到 32 34 即可 ， 过 低 易 引 起 心 率 紊 乱 、 低 血 压 及 凝 血 障 碍 等 并 发 症 。 冬 眠 低 温 疗 程 一 般 为 3 5 天 ， 期 间 应 严 密 观 察 生 命 体征 并 记 录 ， 若 收 缩 压 低 于 100mmHg 时 ， 应 停 止 冬 眠 疗 法 。 物 理 降 温 时 冰 袋 须 加 布 套 并 适 时 更 换 部 位 ， 并 观 察 冷 敷 处 皮肤 ， 肢 体 末 端 及 耳 廓 处 血 液 循 环 情 况 ， 辅 以 局 部 皮 肤 按 摩 以 免冻 伤 ， 定 期 为 病 人 翻 身 拍 背 ， 防 止 肺 炎 、 褥 疮 等 并 发 症 。
