1、老年重型颅脑外伤的临床观察与护理2 临床观察与护理2.1 严密细致地观察意识及瞳孔变化 意识变化是颅脑损伤的观察重点，在护理中要严密观察患者有无意识障碍及其程度，同时注意有无原发昏迷史，中间清醒期及昏迷时间的长短，运用 GCS 评分来判断患者意识的好转或恶化，其中瞳孔的变化是反映颅脑损伤患者是否有脑疝形成的关键之一，正常瞳孔为等大、等圆，对光反射灵敏，若出现一侧瞳孔进行性散大，对光反应由灵敏转为迟钝甚至消失，对侧肢体活动障碍，意识恶化，提示有脑组织受压或脑疝形成。若双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射迟钝或消失，伴中枢性高热，去大脑强直，伴生命体征紊乱，提示有脑干受损。由于老年人具有生理性脑萎缩
2、，60 岁以上脑重减轻 10%17%1 ，而且，老年人脑萎缩后颅内代偿容积增大，早期血肿形成脑受压的症状不明显。因此要严密、动态监测病情，1530min 观察记录一次，发现异常及时汇报医生，及时处理。同时要求护士在临床护理中要灵活观察，为患者做治疗和护理时随时观察，为同病房他床做治疗和护理时顺便观察。2.2 生命体征的观察 由于老年人脑血管脆性较强，遭受暴力打击后容易致伤，损伤出血难以自行停止，因此较易发生迟发性颅内血肿。血肿增大到一定程度后则短时间内病情突然恶化而形成脑疝。临床上进行连续的心电监测，注意 BP、P 、T 、R 的变化，BP 升高，尤其是收缩压升高，脉压大，呼吸深而慢，脉搏洪大
3、缓慢，提示有颅内压增高。重型颅脑损伤的急性期发热很常见，观察的重点是寻找发热的原因。中枢性高热是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下腔出血引起，可采用物理降温，如头枕冰袋、酒精擦浴等，感染性高热时，根据药敏使用抗生素，同时进行物理降温。2.3 颅内压的监测 动态监测颅内压和意识、瞳孔变化，可早期发现迟发性颅内血肿和弥漫性脑水肿。因此在严密观察神志、瞳孔、血压、脉搏的基础上，采用动态监测颅内压有利于早期发现病情变化。正常成人颅内压为 70200mm H2O，超过 200 mm H2O 即为颅内压增高。若术后颅内压进行性增高或病情加重，需及时进行 CT 检查，并采取相应的治疗 措施。2.4 呼吸道护理 老
4、年人肺部并发症的发生率较高，再加上重型颅脑损伤后常伴有不同程度的呼吸障碍，致使患者缺氧窒息，从而加重脑水肿及颅内高压。因此加强呼吸道护理是老年颅脑损伤护理工作的重点之一。 （1）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，持续吸氧 23 L/min，使血氧饱和度大于 95%，气管切开患者按气管切开护理，吸痰时严格遵守无菌操作规则。 （2）加强翻身拍背，拍背时手呈空心状，运用手腕的力量自下而上有节奏地叩背，以促进痰液的松动，每 2 h 1 次，每次叩背后患者置舒适体位。 （3）NS 10 ml+氨溴索 30 mg 雾化吸入 2 次/d 。每次雾化吸入后即拍背，并及时吸痰，吸痰时应避免因深部吸痰引发心律
5、失常、颅内压增高等症状。鼓励清醒患者咳嗽，自行排痰。 （4）根据痰培养结果选用敏感抗生素，按时按量使用，控制肺部并发症的发生。 （5）保持病房的安静，室内空气新鲜，温湿度适宜，禁止有呼吸道感染者进出。2.5 加强对原发病的监护，减轻叠加效应 在对老年重型颅脑损伤患者进行救治过程中积极配合医生详细了解患者的既往病史，积极治疗原发病。对于高血压、冠心病患者，控制输液速度，除脱水药物外，其他补液应维持在 30 滴/min 左右，以减轻心脏负担，并合理调整搭配输入的液体和药物。高龄患者由于动脉硬化，血液黏度增加，使用降压药时应注意效果，血压不应降至正常范围，而是在伤前基础血压的范围内下降 2030 m
6、m Hg，以保证脑供氧充足。对于伤前有糖尿病的老年重型颅脑损伤的患者我们应了解其血糖控制情况及用药情况。脑外伤后血糖升高是应激反应的结果，血糖升高与脑损伤的程度呈正相关。因此，患者入院后常规检查血糖，并合理使用降糖药物。另外老年人胸部呼吸活动度减低，肺活量减少，易缺氧，这样更加重了脑缺氧和脑水肿，因此应严密观察呼吸情况，同时监测血氧饱和情况，并且予持续吸氧 23 L/min，应及时清除鼻腔分泌物，保证吸氧有效。2.6 应激性溃疡的观察与护理 重型颅脑损伤常伴有应激性溃疡的发生，在应用激素治疗时，要常规使用保护胃黏膜的药。应及早进食，恶心呕吐频繁者可予胃复安 10 mg，肌注 q 8 h 以缓解
7、症状，对昏迷不能由口进食者可鼻饲流质，注意补充营养，如牛奶、豆浆、鸡蛋、米汤加巧克力、蔬菜汁等，利于增强身体抵抗力及康复能力，减少消耗衰竭，亦很大程度影响患者的预后。每次鼻饲前均应抽吸胃液，观察颜色，若疑有消化道出血应抽取胃液做隐血试验及 pH 值测定，并观察大便颜色，注意 BP、P 的变化及尿量的变化。2.7 肾功能监测与护理 老年患者大多都有动脉硬化，肾动脉硬化使肾单位数减少，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能均下降。甘露醇大剂量快速静脉滴注可在肾小管沉淀形成高渗性肾，肾小管上皮细胞肿胀、坏死，而导致急性肾衰竭。而甘露醇又是重度颅脑损伤患者降低颅内压的首选药，因此，在护理上应严密观察尿量、颜色
8、，详细记录 24 h 尿量，定时复查肾功能。2.8 加强基础护理，防止护理并发症 老年患者各器官功能减退以及长期卧床，应加强基础护理。 （1）给患者翻身、拍背，每 2 h 一次，对受压部位定时按摩，睡气垫床，给予翻身枕头，保持床单的清洁平整，防止褥疮的发生。 （2）对于留置尿导管的患者，予膀胱冲洗每日 2 次，会阴部护理每日 2 次，每天更换引流袋，引流袋应低于耻骨联合，以防逆行感染，并夹闭导尿管定时开放，以训练膀胱功能。 （3）另外，对于禁食和鼻饲患者应每日口腔护理 2 次，以保持口腔清洁，消除异味，同时观察口腔黏膜情况，有无真菌感染，为治疗提供依据。 （4）其他：老年人长期卧床易并发深静脉
9、血栓，清醒者鼓励床上适当活动，昏迷者被动活动。输液时注意滴速，合理安排输液，防心衰发生。并定时抽血了解内环境情况。2.9 康复期的护理 老年人重型颅脑损伤后，易引起偏瘫和失语，应早期进行康复训练。生命体征稳定后 2448 h 即可进行肢体功能锻炼。运动时应在护士的指导下：从大关节到小关节，运动量由小到大，时间由短到长，要求肢体的每个关节都要运动。语言训练可从单音节开始过渡为词、句的训练。对患者的每一点进步要及时恰当的给予肯定，坚定其战胜疾病的信心。总之，对于老年重型颅脑损伤的护理，要求护士根据老年人的生理特点，重视原发病，严密观察病情，制订相应的护理措施，可降低其致残率及病死率。脑外伤护理诊断
10、：1 . 脑振荡综合症： 脑振荡后出现短暂意识丧失，一般 30 分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆。病人可有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。2 . 脑外伤所致昏迷：脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。3 . 脑外伤所致谵妄谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被朦胧和梦样状
11、态等其他意识障碍所代替。4 . 脑外伤所致遗忘综合症：其最显著的特点是遗忘基础上的虚构，病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。5 . 脑外伤所致硬膜下血肿：可在受伤后很快发生，常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色。 护理措施1 保持呼吸道通畅颅脑损伤的患者多伴有意识障碍，舌根后坠，咳嗽反射迟钝，不能将分泌物、呕吐物咳出，气道阻塞，导致窒息。患者应取仰卧位，抬高床头 1530，增加脑部静脉回流，降低颅内压。头偏向一侧，及时吸出呕吐物
12、和痰液。每次吸痰时间不超过 15 s，颅压高时不超过 10 s。痰液黏稠时，经过雾化吸入，溶解稀释，使其易吸出。常规每 2 h，翻身、拍背、吸痰 1 次。雾化每日 3 次。雾化液为 30 mg 氨溴索 50 mL 或生理盐水 20 mL、加入 糜蛋白酶 5 mg、庆大霉素 8 万 U，每次约 20 min 用毕。本组 52 例行气管插管，其中有 21 例因行气管插管时间长又行气管切开。此时应积极做好准备，配合医生及时行气管插管或气管切开，严格按无菌操作做好护理，每日 2 次，用 2碘伏棉球消毒擦洗导管、切口，更换纱布。保持导管通畅，防止折弯、扭曲。气管套囊充气 35mL 为宜，压力不宜过高，每
13、 46 h 放气 1 次。防止气管黏膜压力过高、受压时间长，缺血坏死。.2 高热护理体温高于 38的患者，采用物理降温。塑料袋内装入冰块或冰袋，外裹毛巾，可冷敷前额、颈两侧、腋下、腹股沟部位，30 min 更换。也可用 35、30的乙醇擦浴四肢、臀部和背部。亚低温仪使用对中枢性体温升高的患者，可以控制在 3236，能更好有效的降低耗氧量，利于大脑功能的恢复。必要时结合冬眠疗法，严密观察病情变化。.3 口腔护理每日 2 次，用生理盐水棉球清洁擦洗患者口腔的牙齿、上腭、舌、双颊黏膜。仔细观察口腔黏膜有无溃疡、炎症。如有用 2的碘伏棉球消毒。.4 脑脊液耳、鼻漏护理颅底骨折的患者有脑脊液耳、鼻漏，易
14、发生逆行性颅内感染，必须保持鼻腔、耳道清洁、通畅，不可堵塞、冲洗。应用消毒棉签吸附漏出的脑脊液，蘸取生理盐水轻擦干痂、痰液。禁止抠鼻、擤鼻、经鼻腔吸痰、下胃管。.5 预防褥疮每 2 h 翻身 1 次，按摩骨突部位，手空心轻拍受压皮肤、肌肉，促进局部的血液循环。保持床铺整洁，干燥、平整。用 37温水每日擦浴 2 次，大便后保持肛门清洁。翻身时要保护头部。.6 预防泌尿系统感染处于昏迷状态的患者，用双腔气囊导尿管，留置导尿。每日 2 次，用 2的碘伏棉球护理尿道口，1014 d 更换。尿袋每日更换。24 h 开放尿液 1 次，记录尿量。7 营养支持护理通过鼻饲可给予营养丰富的流质饮食，如牛奶、鱼汤
15、、肉汤、菜汤、果汁，每 4 h 1 次，每次 150200 mL，加热至 3537。鼻饲前后要用温开水 20mL，冲洗胃管，速度要缓慢。根据病情，还可以通过肠外营养，静脉给予成分血、白蛋白、脂肪乳、氨基酸、维生素，保证机体足够的营养，有利于机体的康复。8 预防院内感染的发生加强病房管理，保持病房空气的洁净度，可减少呼吸道感染的发生，减少环境中病原微生物随空气吸入。每日用 1500 的“84”消毒液湿式拖地、1500 的“84”消毒液湿抹布擦拭物体表面 2 次。晨间护理整理床铺时，应一人一用湿抹布湿扫床，避免床单、被套抖动，防止和减少床铺被褥表面、桌面、地面附着的大量微生物及携带尘埃产生悬浮物而
16、污染空气。同时定时通风换气，保持室内空气清新。严格限制陪侍和探视人员，减少因环境因素而诱发医院感染。.9 呼吸机的护理本组 52 例患者因行气管插管和气管切开使用呼吸机，应保持呼吸机的正常运转，发现警报信号，及时排除故障，仔细观察呼吸机的各项参数，保持呼吸机的管道畅通，积水器处于最低位置。每日更换、清洗、浸泡、消毒罗纹管。湿化罐内用无菌蒸馏水，不可超过max 线，每日更换，温度调节在 3537。.10 使用抗生素的护理长期使用抗生素的患者，应观察口腔黏膜有无霉菌感染，定期对感染的创面采取分泌物作细菌培养及药物过敏度的测定，每周 1 次，按检查结果选用药物。定期检测 pH 值，pH 值高时，易发
17、生细菌感染； pH 值低时，易发生霉菌感染。应保持患者体内水电解质、酸碱平衡。听诊肺部有无湿性口罗音，做床头 X 光，阅片看有无毛玻璃样的密度影像改变。预防和治疗，使用 0.2 g 氟康唑 100mL，每曰 2 次，静脉滴注。总之，颅脑外伤患者，医务人员需要了解其基本的受伤因素，积极采取救治措施，严密观察，准确判断颅脑损伤程度、部位，根据病情，各项护理工作要到位，护理技术要过硬，护理动作要敏捷，护理程序要熟练，护理观察要仔细，专业知识要全面。积极提高颅脑外伤患者的救治率。护理诊断 1 口腔粘膜改变2 有皮肤完整性受损的危险 3 疼痛 4 有体温改变的危险 5 语言沟通障碍外伤性颅内血肿病人的护
18、理措施颅内血肿为颅脑外伤常见的继发性损伤，它起病急、变化快，常伴有意识障碍等神经精神症状，严重危及病人生命。严密细致的护理观察和及时有效的护理措施，对病人的预后及减少后遗症具有重要意义。颅内血肿患者的瞳孔观察和呼吸道护理目的 连续准确观察颅内血肿患者瞳孔变化是早期发现脑疝,及时手术抢救病人生命的重要环节,同时指出颅内血肿患者保持呼吸道通畅的重要性、必要性,提高抢救成功率.方法 通过 36 例患者的瞳孔观察及呼吸道护理措施的实施,达到了临床效果.结果 36 例患者瞳孔改变者 19 例,在护理观察中发现瞳孔变化者 12 例,占 64%;有明显呼吸道感染者 10 例,占 27%,无死于肺部感染者.结论 及早发现外伤性颅内血肿患者的瞳孔变化,及时手术处理和认真正确采取有效的呼吸道护理措施,是降低患者病死率和提高治愈率的关键.
