1、护理查房,ICU 2011.12.26,病情回顾,患儿 郭依娜 病案号500081 女 3M 4.1Kg 因发现先心病2个月于2011.09.24入院。患儿生长发育差，呼吸快，入院诊断：先天性心脏病 VSD（膜周至肌部 双向分流）重度PH 心功能级 肺部感染 查体T36.1 P150次/分 R34次/分 BP右上肢80/40mmHg 右下肢94/54mmHg 四肢末梢氧饱和度95%左右 辅助检查：BNP142pg/ml 肌钙0.361ng/ml CK-MB8.0ng/ml 血常规HB97g/L 余各项检验正常,第一次入院,2011.09.26 T最38.4 HR180bpm 咳嗽加重 吸气三凹
2、征 处理：氨溴索雾化 体疗 低流量鼻导管吸氧 抗生素复达欣升级为舒普深 2011.09.27-28 间断低热 2011.09.29 T最高38.2 HR160bpm 未见三凹征 2011.10.01 抗生素舒普深+笨唑西林 2011.10.05 加用阿奇霉素 2011.10.08-09 无发热不适，拟行手术 2011.10.10 患儿家属要求出院,第一次入院,2011.10.11为行手术治疗复诊入院 ，入院时体温36.2 2011.10.13 患儿出现频繁呛咳不适，心脏CT提示左侧支气管中度狭窄，为患儿行纤维支气管镜检查以明确狭窄情况，结果提示喉头重度水肿，左主支气管开口狭窄 2011.10.
3、15全麻下行VSD修补+主肺动脉及右肺动脉成形术+FO缝闭术 术后回ICU呼吸机辅助，动脉血气氧合指数大于300，内环境稳定，化验结果正常，血管活性药物用量评分15分,第二次入院,2011.10.16心脏彩超：EF值35% 肺部渗出重 2011.10.17心脏彩超：EF值38% 白粘痰 量多 2011.10.18经气管插管行纤支镜检查提示：左主支气管开口水肿 2011.10.20 痰培养：大肠埃希菌+ 2011.10.20 09：30拔除气管插管后用无创呼吸机辅助，患儿 循环相对稳定，白粘痰，量多，轻度CO2潴留,第二次入院,2011.10.21 05:05出现HR53bpm BP 60/20
4、 mmHg 口唇紫绀，立即行CPR，二次插管，吸出大量痰痂 05:10患儿自主心率恢复,HR180bpm, SPO2 100%,BP98/65mmHg,PaCO2 74mmHg, PH6.99, 提示酸中毒，碳酸氢钠纠酸后好转 2011.10.25 07:10再次拔除气管插管，用无创呼吸机辅助,第二次入院,2011.10.25 14:50出现吸气三凹征，CO2潴留，低O2，立即行第三次气管插管，市儿童医院耳鼻喉会诊急性喉梗阻抗炎+激素治疗喉部三联雾化治疗 2011.10.28 痰培养（-） 2011.10.31 11:30用0.9%NS20ml+肾上腺素2mg+地塞米松10mg喷喉，雾化，吸痰
5、后第三次拔除气管插管，拔管后无吸气困难表现，无明显喉喘，温湿化吸氧，血气氧合指数大于300，无CO2潴留，内环境稳定 2011.11.02 转出ICU 2011.11.17患儿出院,第二次入院,护理问题与措施,一、有窒息的危险 与重度喉头水肿，喉梗阻有关,急性喉梗阻的临床表现：1、吸气期呼吸困难2、吸气期喉鸣3、吸气期锁骨上下窝、胸骨上窝、剑突下及肋间软组织凹陷4、可有声嘶5、重症缺氧者表现呼吸快而浅，心率快、脉无力，面苍白、出汗、紫绀，甚至窒息、心衰死亡,护理措施,1、加强呼吸道管理：保持气道通畅，必要时呼吸机辅助通气。2、密切观察病情及生命体征：小儿喉腔狭小、声门下区黏膜下组织松弛、黏膜淋
6、巴管丰富、喉软骨弱、咳嗽功能差，不易排出分泌物，发炎后易导致喉痉挛和喉阻塞，若不及时发现与诊治可危及生命。发现有痰液等分泌物堵塞，立即吸痰清除分泌物后给于吸氧。由于小儿的气管软而细易受挤压而加重呼吸困难，应观察患儿有无鼻翼扇动，呼吸困难，发绀及吸气性喉鸣 ，做好监护，备好氧气、吸痰器、气管插管物品、气管切开包及多参数心电监护仪、雾化吸入器等并做好气插或气切的准备。,3、控制炎症：抗感染治疗，遵医嘱选择有效的抗生素及抗病毒药物激素的应用，激素有强大的抗炎作用，可收缩局部粘膜血管，减轻喉部的渗出，水肿，可有效的改善患儿的症状,护理措施,4、雾化吸入的护理：肾上腺素对和受体均有激活作用，受体兴奋作用
7、使粘膜血管收缩，喉部粘膜水肿减轻而缓解气道梗阻。它利用氧气驱动雾化成微小高浓度雾粒直接作用于咽喉部，解除支气管痉挛，改善通气。此外在雾化的同时提高了利血氧浓度，改善缺氧。 雾化吸入治疗能够湿化呼吸道粘膜促进粘稠痰液排出，据病情每天两次或数次，每次1520min。吸入后轻扣患儿背部，变换体位。吸入过程中观察患儿面色及呼吸情况，发现异常立即停止雾化吸入，必要时吸氧吸痰 ，通知医生作出相应处理。,护理措施,护理措施,5、饮食护理：小儿发生急性喉梗阻后，常常出现拒食，是由于疾病影响患儿食欲，进食时加重咽喉疼痛有关。患儿进食时容易呛，喂养时宜少量多次，抱起患儿，避免呛咳和过饱。应给予高蛋白、高维生素，如
8、富有营养易消化的乳品或食品，易于消化的流质或半流质食物，禁止辛辣、刺激性食物。严重缺氧、呼吸困难者，暂禁食，待呼吸平稳后喂养或遵医嘱静脉补充营养。小儿发热会引起机体水分额外丧失及禁食导致水分不够，易出现患儿脱水，要注意补充营养、能量、水分。估算出入量，防止引起脱水以及水电解质紊乱。,护理措施,6、一般护理：保持患儿安静、半卧位，避免加重声带水肿和呼吸困难，操作宜集中进行，减少不必要的刺激，必要时遵医嘱应用镇静剂，避免选用有抑制呼吸的药物。做好口腔护理。各种监护、治疗仪器要定时消毒。病室每日紫外线消毒1次，减少一切感染机会。保持病室清洁，安静，空气新鲜，温湿度适宜（温度2224 湿度50%60%
9、）有利于分泌物排出。注意体温监测，机体深部温度超过38.5以上时应及时给予药物或物理降温。做好空气消毒隔离工作，避免发生交叉感染。 7、患儿心理护理：由于喉头水肿所致呼吸困难,患儿常有恐惧感，应给予患儿心理支持和关怀。,小知识,小儿急性喉炎是小儿最常见的一种上呼吸道疾病， 多由病毒或细菌感染引起。由于小儿解剖生理特点易引起喉水肿，分泌物不易排出，一般白天症状较轻，夜间入睡后症状加重。它起病急，病情重，进展快，如得不到及时恰当的治疗和护理，很容易发生喉梗阻，而导致吸气性呼吸困难，危急患儿生命。解除喉梗阻，纠正呼吸困难，控制感染是首位。应及时应用有效足量的抗生素以控制感染，给予激素和雾化吸入等。有
10、呼吸困难时保持呼吸道通畅及时给氧非常重要。,二、营养不足 与能量、蛋白质摄入不足或消耗过多有关,临床表现：最初表现为体重不增，随后出现皮下脂肪减少，逐渐瘦，体重减轻，毛发枯黄，精神不振，体格生长速度减慢，直至停顿。长期营养不良者除体重低于正常外，身高也低于正常同龄儿童。全身各部位的皮下脂肪消减按一定顺序，最先是腹部，以后躯干、臀部、四肢相继消减，最后是面部。重度营养不良时呈老人面容，皮包骨样，肌张力低下，智力及体格发育均落后，食欲下降或拒食，消化、吸收低下，常发生呕吐、腹泻，精神抑制与烦躁交替出现，循环不良，体温低，血压低，脉搏慢，有血浆蛋白降低者可出现营养不良性水肿，甚至胸腔、腹腔积液。营养
11、不良小儿易并发营养性贫血、多种维生素和微量元素缺乏、低血糖及各种感染性疾病。,护理措施,1、消除营养不足的相关因素 2、调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，直到恢复正常饮食，以免患儿对食物不适应而出现腹泻，加重胃肠功能紊乱 3、补充维生素及微量元素：如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物，必要时按医嘱给有关药物，如复合维生素、铁剂等； 4、按医嘱给予助消化药物 5、病情重者少量输血浆、氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。在输液时速度宜慢，补液量不宜多,护理措施,6、预防皮肤感染：做好皮肤的清洁护理，防止皮肤破损。 7、对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或球蛋白，以增强机体抵抗力 8、保证营养物质
12、的摄入，不能进食者可按医嘱静脉输入葡萄糖,护理措施,9、有消化系统问题和喂养困难的患儿可使用肠内营养制剂蔼儿舒（一岁以内）优点： 能量密度比普通配方奶粉高：71Kcal/100ml,有助于满足疾病状态下婴儿对能量的需求易消化，吸收：深度水解乳清蛋白，80%小分子短肽和20%游离氨基酸 ；中链脂肪酸占总脂肪酸的40%，确保最佳脂肪吸收和能量供给，即使在肠粘膜或胰腺功能受损时也能得到较好吸收； 碳水化合物由88%麦芽糖糊精和12%马铃薯淀粉组成，在小肠粘膜受损时其消化吸收比乳糖和单糖好,护理措施, 渗透压低，耐受性好：A 无乳糖，可避免因乳糖不耐受而导致的胃肠不适。B 深度水解乳清蛋白，避免继发牛
13、奶蛋白不耐受；促进胃排空，减少胃食管反流风险。C 渗透压：127mosm/kg（人体正常的血浆渗透压是240-340mosm/kg，285 mosm/kg是标准线）强化核苷酸，锌，帮助受损或不成熟肠粘膜修复与发育,三、机械通气患儿床边纤支镜操作护理配合,目的：广泛用于呼吸系统疾病的诊断和治疗。利用直视技术检查气道情况，解除气道梗阻，留取痰标本等。 检查前准备： （）签纤支镜检查同意书。常规检查血小板计数，出凝血时间，肝功能，乙肝表面抗原。 （）胃肠道准备：禁食、禁饮水4 h。有肠内营养的危重患者检查前10 min检查胃潴留量，潴留量大于100 ml，应该抽吸出胃内容物保持胃腔的空虚状态。,检查
14、前准备： （）气道准备：患者去枕平卧、头正中位，垫高肩部约5 cm，头部用无菌巾包裹（或戴消毒帽）。可遵医嘱用药物减少支气管分泌物，防止迷走神经反射，减弱咳嗽反射。听诊双肺呼吸音和痰鸣音供操作效果评价。 （）药品准备：a) 1%利多卡因20ml（局麻用，总量不超过5mg/kgb) 无气管插管病人准备呋嘛滴鼻液或0.5%麻黄碱滴鼻（气管插管病人不准备）,检查前准备：c) 温生理盐水一瓶（37）500ml 支气管内冲洗，支气管肺泡灌洗，每次2-5mld) 镇静药物选用1%丙泊酚1-3mg/kg/次a.1%利多卡因20ml（局麻用，总量不超过5mg/kg （）物品准备：换药碗一个,无菌治疗巾一包，无
15、菌石蜡油一包，无菌负压连接管道一套无菌玻璃接头，20ml注射器2个（1%利多卡因，温生理盐水各一个），5ml注射器一个（肺泡灌洗时注射空气用）,无菌纱布若干,垫肩一个,无菌手套2双，口罩及帽子各一套,无菌气切管接管（气管插管患儿准备）,检查前准备： （）纤支镜准备： 术前必须仔细检查器械各部。弯曲角度调节是否灵活；插入部是否光滑；塑料软管有无破损；接上冷光源后，视野是否清晰；管道、吸引是否通畅。准备无菌石蜡油润滑镜身。 （）提升患者氧储备：有低氧表现，PaO270 mmHg，检查前，检查中按需调整机械通气的吸入氧浓度至100%。,检查前准备： （）环境、器械准备：护士应卸下床头床栏，保留足够空
16、间方便术者操作和应对突发状况。确认吸引通畅。常规心电监护、血氧监护。床边备好急救药品和止血药，遵医嘱提前配置气道冲洗液、抗菌素、化痰药和痰培养瓶。,检查中配合：术者插入纤支镜过程中，护士应协助扶持气插管避免外力对患者气道的刺激导致气道痉挛。操作中患者如出现咳嗽或气道痉挛，护士可遵医嘱予气道内注入2%利多卡因进行气道表面麻醉。避免使用呼吸抑制剂如吗啡、度冷丁等。协助术者吸引出气道分泌物。留取痰液标本作细菌培养和药敏分析。,检查中配合：全程保持血氧浓度在90%以上，注意心律失常、心跳骤停、大出血、窒息等发生的可能。如出现心律失常特别是出现频发室性早搏，SpO290%应通知医生，停止操作，并配合医生
17、作相应处理。观察呼吸机的各项参数和监测指标。对于氧合欠佳的患者可在操作中暂时使用100%吸氧浓度支持。操作后根据病情及时回调吸氧浓度（FiO2）。了解气道检查和分泌物吸引情况。,检查后护理： （1）气道管理：适当调节人工呼吸机吸氧浓度。听诊双肺，进行操作前后肺部呼吸音和痰鸣音对比并记录。血气分析结合胸片情况，评估患者缺氧症状有无改善。加强气道护理，包括吸痰、湿化气道、勤翻身拍背、胸部物理治疗、背部叩击、以改善肺部通气、血流，促进痰液排出。,检查后护理： （2）并发症观察：纤支镜主要并发症以咯血，喉、支气管痉挛，术后发热，鼻衄常见，护理时应密切注意。同时应密切观察患者症状体征，持续心电监护，判断神志变化，尤其是使用镇静药后患者有无出现嗜睡、抽搐、谵妄、昏迷等症状和呼吸抑制。 （3）清洗消毒： 检查完毕应立即清洗纤支镜，专柜放置，避免污染。,谢谢,ICU,
