1、ICU 护理查房1、病例简介（责任护士）病例：患者张玉武，男性，50 岁 住院号：011012282诊断：头部外伤 蛛网膜下腔出血 脑挫伤 头皮血肿 头皮挫伤 骨盆骨折 腰椎横突骨折 膀胱破裂 尿道挫伤 右耳廓皮肤擦伤 右侧足趾外伤主诉：车祸致头部腰骶部及右足外伤二小时。现病史：患者大约 2 小时前，意外被汽车撞倒于地，当时意识不清，呼唤不语，头面部及右侧耳部及右侧足趾流血不止，稍后清醒，自觉头晕头痛，腰骶部及左侧髋部疼痛，不敢活动，伴恶心未曾呕吐，无抽搐，无二便失禁，来院后行头颅 CT、骨盆正位片、腹部彩超检查后，以“蛛网膜下腔出血、骨盆骨折”于2013-8-30 15:45 收入脑外科。入
2、院后完善相关检查，19:00 以“尿道挫伤、膀胱破裂”转入普外科。入院血压 106/66mmHg，心率 80 次/分，呼吸 18 次/分。患者于 20:30 在全麻下行剖腹探查、膀胱破裂修补、乙状结肠系膜修补、耻骨后引流、腹腔引流术。术后于 22:30 转入 ICU 治疗，术后体温 36 度心率 92 次/分呼吸 20 次/分血压 110/70mmHg 血氧 94。遵医嘱特级护理、24 小时监测血压血氧心电心率、记 24 小时出入量、持续低流量吸氧、持续胃肠减压、持续膀胱冲洗。患者自诉腹部术野区疼痛，给予留置镇痛泵止疼，腹部腹带加压。术后第一日，患者神志清，精神状态可，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，
3、轻度腹胀，未排气，胃肠减压引流出墨绿色胃液 10ml，腹腔引流管引流出血性液 20ml，耻骨后引流出血性液液 10ml，持续膀胱冲洗尿管通畅，引出淡红色尿液 3760ml。今日为术后第四天，患者自诉腹部切口疼痛，切口无发红，稍肿胀，少许血性液渗出，在无菌条件下协助医生换药。遵医嘱继续抗感染对症补液治疗并密切观察病情变化。既往史：患者既往体健，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。辅助检查：1、头颅 CT：蛛网膜下腔出血，脑挫伤 头皮软组织肿胀2、腰椎 CT 及三
4、维重建：腰椎横突骨折3、骨盆 CT 及三维重建：耻骨联合分离骨折4、腹部彩超：膀胱不充盈，考虑膀胱破裂2、护理问题（责任护士）1、有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关2、疼痛：与骨盆骨折腰椎骨折，蛛网膜下腔出血有关3、沟通障碍：与脑出血有关4、躯体运动障碍：与骨盆骨折腰椎骨折必须卧床有关5、有皮肤完整性受损的危险：与被动体位有关6、有意外拔管的危险：与躁动，意识障碍有关7、有感染的危险：与长期卧床，各种侵入性管道，骨盆骨折腰椎骨折及蛛网膜下腔出血有关8、焦虑恐惧：与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关9、潜在并发症：脑疝10、潜在并发症：术后再出血11、潜在并发症：出血性休克主要与骨盆骨折失血
5、过多有关12、清理呼吸道无效：与术后刀口疼痛有关3、护理措施（相关护士回答）1、1.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况2.记录生命体征变化3.及时观察病人尿量，准确记录出入量4.评估记录引流液的色、量。5.评估记录病人尿颜色6.遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检查结果进行补液调整2、a 判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理b 做好心理护理陪伴病人缓解疼痛及分散注意力c 必要时遵医嘱给药，观察用药反应。d 尽量减少搬动，缓解疼痛3、a 密切观察意识状况，生命体征及瞳孔b 对于病人的错误言语，不要多加指责，尽量顺应病人心愿c 与病人产生良好的沟通，反复了解病人想表达的意思4、a 经常协助病人翻身
6、采取合适的体位b 劝告病人由于骨盆骨折腰椎骨折必须卧床c 帮病人做护理治疗时动作应轻柔5、(1) 定时翻身,每两小时翻身一次根据病情给予翻身（轴线翻身）(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处(3)保持患者皮肤和床单的清洁干燥予病人卧气垫床(4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、高热量饮食，维持正氮平衡静脉补充营养，增强机体抵抗力（5）对已存在的皮肤问题加以保护6、a 严密观察病情，评估意识及配合程度b 必要时给予约束带，并注意保护皮肤，协助患者取舒适卧位7、1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过 38应立即通知医师2、预防呼吸道感染的护理：每日 2 次口腔护理 3、预防尿路感染，每天 2 次会阴
7、护理和导尿管消毒，定期更换尿袋4、严格无菌操作及时更换敷料，保持敷料干燥5、遵医嘱使用抗生素6、 保持各路导管的通畅详细观察引流液的性状、量、颜色并记录8、1、安抚病人情绪，减轻其心理压力2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其孤独感3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的各种心理问题9、 （1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物10、 （1）活动与休息：绝对卧床休息（2）
8、避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等（3）病情监测：观察是否出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍。11、 （1）迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液或行深静脉置管，确保有效静脉通路。（2）迅速止血、止痛：是抢救成功的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，必须有效止血，及时进行骨折复位固定，减少骨折端活动，防止血管进一步损伤，同时可减轻疼痛。（3）密切观察生命体征：15min 测量体温、脉搏、呼吸、血压 1 次或应用多功能监护仪持续进行心电监护，动态观察并记录生命体征、血氧饱和度等变化。护士严密观察病情变化，及时评估。（4）吸氧：给予持续低流量吸氧，以改善机体缺氧状
9、态，提高抢救成功率。（5）寻找出血原因：骨盆周围组织出血后，在腹股沟、耻骨上、会阴部及大腿根部等处可出现肿胀、波动或皮下淤血。为了解是否继续出血，可在皮肤上做标记，以观察血肿范围变化。此外，还要观察有无腹痛、腹胀、肛门流血等。12、1.评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味2.鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用手按住伤口，以免刀口裂开3.评估记录用氧的效果4.必要时与医师协商给予吸痰、雾化吸入4、护理评价（责任护士总结）1、病人出入量基本保持平衡2、患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻3、能满足病人提出的要求，与病人和谐的合作4、由于骨盆骨折腰椎骨折且蛛网膜下腔出血，仍需制动，不可下床5、病人皮肤状况良好
10、，未出现压疮6、患者情绪安静，能配合治疗7、患者体温有波动，仍有感染的可能8、病人能安心住院，精神状态较好9、患者无脑疝发生，或能及时发现和抢救10、病人在住院期间无再出血发生，或发生后及时处理11、患者未出现休克现象12、可以协助患者轴线翻身及有效咳痰五、健康教育(辅助护士)1 合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食。如:多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜等，少吃糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒，保持理想体重。2 避免诱因：应指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态平
11、衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅，避免用力排便，戒烟酒。3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病人的自我保护的能力，指导家属如何协助病人完成各项活动。4 定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在首次出血 3 周后进行头部 ct 造影检查，应告知脑血管造影的相关知识，指导病人积极配合，尽早手术。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。6、总结（护士长）
12、通过本次护理查房，我觉得我们对多发伤的护理基本掌握，准备工作比较全面，教学查房是落实整体护理的有效手段，在收集患者资料时，我们不仅仅要了解病情，更要了解患者的病后反应；包括生理、心理、家庭及社会支持系统。对于脑外科病人来说，危重症病人占一多部分，相对家属就是护士的沟通对象，病人病情危急、重，与患者及家属沟通要注意沟通技巧。骨盆骨折是骨科的常见病，多为严重的创伤所致，除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，还伴有不同程度的休克，合并血管、神经、尿道、膀胱、直肠和女性生殖器的损伤等。如果护理不当，导致伤残及死亡率很高。因此一定要重视并针对病人的护理问题和采取有效地护理对策。查房时要注意措施落实情况，注重健康教育的效果评价，把整体护理贯穿到工作中并落实到实处。我希望通过本次查房不仅提高你们工作的主观能动性而且还能激发你们学习的兴趣。7、讨论瞳孔的观察与颅脑损伤的关系1 伤后一侧瞳孔散大，对光反应消失是颅内血肿的表现如伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大，可能动眼神经损伤。2 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍提示脑受压或脑疝。3 双侧瞳孔散大，对光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终。4 双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝，则可能是脑桥损伤。蛛网膜下腔出血，也可能是大量用镇静药所致。5 双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反应差常为脑干损伤。6 眼球震颤为小脑或脑干损伤。
