1、抗生素的合理使用,田海燕,包头医学院第一附属医院,抗生素的分类,-内酰胺类抗生素：青霉素类：青霉素G苯氧青霉素耐酶青霉素氨基青霉素抗假单胞菌青霉素 头孢菌素类：第一代第二代第三代第四代其他-内酰胺类：头霉素类碳青霉烯类单环类氧头孢类-内酰胺酶抑制剂,抗生素的分类,氨基糖甙类抗生素 大环内酯类抗生素 多肽类抗生素 喹诺酮类抗生素 四环素类抗生素 氯霉素类抗生素 林可霉素和克林霉素抗生素,抗生素的抗菌谱及代表药,-内酰胺类抗生素,繁殖期杀菌剂 特点：血药浓度高、抗菌谱广、毒性低,-内酰胺类抗生素 - 青霉素类,青霉素G、苯氧青霉素：用于G+菌、G-杆菌、嗜血杆菌及各种致病螺旋体感染。对G+厌氧杆菌
2、、白喉杆菌、炭疽杆菌、消化球菌及李斯特菌属也敏感。肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染 金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药 青霉素V钾片，耐酸，po吸收好。 40-80u q6h-q8h po,-内酰胺类抗生素 - 青霉素类,耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。 甲氧西林、苯唑西林、双氯西林,-内酰胺类抗生素 - 青霉素类,氨基青霉素广谱、不耐酶、对G-菌耐药氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林+舒巴坦（优立新）阿莫西林+棒酸（力百汀）阿莫西林/舒巴坦钠（信舒林）：3.0 bid ivgtt阿莫西林/克拉维酸钾：1.2g q8h ivgtt阿莫西林/克拉维酸钾分散片（君尔清
3、）：2-4片 q12h po,-内酰胺类抗生素 - 青霉素类,抗假单胞菌青霉素对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数G-、G+菌也有良好作用。 羧苄/替卡西林、替卡西林+棒酸（特美汀） 阿洛西林（阿乐欣）、美洛西林（美朋） 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 Q6h ivgtt 美洛西林钠(儿科多用) 美洛西林/舒巴坦钠（儿科多用）,总 结,不耐酸青霉素类：青霉素G、普鲁卡因青霉素G耐酸青霉素类：苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V钾片广谱不抗假单胞菌类：氨苄青霉素、阿莫西林广谱抗假单胞菌类：羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G - 杆菌类（美
4、洛西林、替莫西林）等,-内酰胺类抗生素 - 头孢菌素类,对支原体、衣原体无效,-内酰胺类抗生素 - 头孢菌素类,-内酰胺类抗生素 - 头孢菌素类,头孢呋辛钠：2.25 bid ivgtt对流感杆菌有很强抗菌活性 头孢曲松钠（罗氏芬）：3g qd ivgtt 半衰期长（8小时） 头孢他啶：2.0 q12h ivgtt 对绿脓效果明显 头孢哌酮+舒巴坦：2.0 bid ivgtt 经胆道排泄胆管炎效果好，对绿脓也好 头孢吡肟（马斯平）：我院无G + 球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。 头孢克肟分散片：50-100mg bid po,-内酰胺类抗生素 - 其他-内酰胺类,头霉素（
5、半合成）：抗菌谱广，对G-菌作用较强，对多种-内酰胺酶稳定头孢西丁（美福仙）、 头孢美唑（头孢美他醇）碳青霉烯类：抗菌谱极广，对G+、G-、需氧、厌氧、肠杆、绿脓、多重耐药、产-内酰胺酶的细菌均有较强作用 亚胺培南/西司他丁（泰能）：0.5 q6h ivgtt 美罗培南（美平）：0.5 q8h ivgtt 厄他培南：1.0 qd ivgtt 对绿脓无效单环抗生素：对G-菌作用强，对多种质粒介导的和染色体介导的-内酰胺酶稳定，如肠杆菌科、绿脓杆菌。（对G+ 球菌及厌氧菌无效）氨曲南 2.0 bid ivgtt,-内酰胺类抗生素 - 其他-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂：痰培养（+），则做ESBL,如
6、（+）则此类无效,（抑制）,对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大,-内酰胺类抗生素 - 其他-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂：氧头孢类抗生素：拉氧头孢、氟氧头孢,总 结,-内酰胺类抗生素：,氨基糖甙类抗生素,静止期杀菌剂 特点：水溶性好，性质稳定，抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧G-杆菌具有良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其他分支杆菌属有作用。 缺点：耳、肾毒性，对G+作用不强，呼吸科不作为一线用药。 由链霉素菌属培养液获得：链/卡那/妥布霉素 由小单孢菌属滤液中获得：庆大霉素、西索米星 半合成氨基糖甙类：艾米卡星、奈替米星（立确兴）、依替米星（悉能）等。 依替米星：联合用药，抗结核，0.3
7、 qd ivgtt,大环内酯类抗生素,抗菌谱窄，主要用于需氧G+球与G-杆菌、厌氧菌、军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等（以非典型病原体为主，绿脓无效） 14环 红霉素、罗红霉素、利君沙 15环 阿奇霉素（稀舒美）po阿奇霉素（其仙）0.5 qd ivgtt(300-500氯化钠，刺激血管)，CAP治疗第一选择 16环 螺旋/麦迪/美欧卡/交沙/克拉霉素等。 不足：胃肠副作用，静脉炎，对G-作用不肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染治疗，肺炎链球菌耐药达70%。,多肽类抗生素,抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂。 多粘菌素：对绝大多数肠道内正常菌群有强大抗菌作用，对所有G+菌耐药。 万古霉素（
8、去甲万古）：对各种G+菌有强大抗菌作用，MRSA、 MRSE、肠球菌。 毒副作用：耳、肾毒性，变态反应，血栓性静脉炎，偶有粒细胞减少，但是常规剂量，以上少见。 0.5 q8h ivgtt 具肾功能调整用量，专打球菌。 替考拉古（他格适）：用于各种严重的G+菌感染，包括不能用于青霉素和头孢菌素类其他抗生素者。 杆菌肽：对G+菌，特别是金葡菌、各种链球菌有强大抗菌作用，G-杆菌全部耐药。,第一代 萘啶酸，抗菌谱狭窄，仅对部分大肠杆菌等G-菌有效。（用于尿路、肠道感染） 第二代 吡哌酸，对G-杆菌有作用，包括部分绿脓杆菌。 第一、二代现在非常少用，基本不用。第三代 对G-杆菌包括绿脓杆菌有活性，对G
9、+球菌也有一定抗菌活性，氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星。 莫西沙星（拜福乐）0.4 qd ivgtt/po 左氧氟+莫西：抗结核、不典型菌 第四代 对包括厌氧菌在内的G+菌和G-菌都显示出广泛的抗菌活性，左氧氟沙星、可乐必妥、天坤,喹诺酮类抗生素,总 结,喹诺酮类抗生素优点口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂； 组织穿透力强，在肺组织浓度高； 临床应用方便，较少有过敏反应； 抗菌谱较广； 对非典型病原体（支、衣原体、军团菌）等有效； 绿脓、结核杆菌有效。,总 结,喹诺酮类抗生素缺点本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意
10、选择适应证。 禁用于18岁以下儿童和青少年（软骨发育障碍）、孕妇和哺乳期妇女。 原有中枢神经系统疾病患者，例如癫痫及癫痫病史者避免应用。 有肝肾功能损害者需权衡利弊后使用，并调整剂量。,四环素类抗生素,广谱抗生素 抗菌谱广，除常见致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素敏感。 金霉素、土霉素、四环素、多西环素、加息换上、米诺土霉素。 现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染,氯霉素,为广谱抑菌剂，一般对G-较G+强，梅毒螺旋体、钩端螺旋体、支原体、衣原体等也敏感，对分支杆菌、病毒、原虫无效。 氯霉素、甲砜霉素,林克霉素和克林霉素,对金葡菌、表皮
11、葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌均具有极强的抗菌活性，各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌及大多数放射菌属对本类药物敏感。克林霉素（福德）克林霉素磷酸酯（傲地）联合：克林+左氧不良反应：胃肠道反应、肝病者慎用、新生儿孕妇 禁用,抗真菌药物,两性霉素B（深部真菌感染首选）、制霉菌素 咪唑类： 酮康唑 氟康唑（大扶康）：0.4 qd ivgtt-0.2 qd ivgtt念珠菌、隐球菌、孢子菌；克柔、曲霉菌无效 伊曲康唑: 200mg bid ivgtt-200mg qd ivgtt(第1、2天) （第3天）口服吸收好，抗菌谱广，曲霉菌也有效。,抗真菌药物,伏立康唑: 0.4
12、 bid ivgtt-0.2 bid ivgtt念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。 卡泊芬净：70mg qd ivgtt-50mg qd ivgtt曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有效,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药
13、。 3.给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免,抗菌药物治疗性应用的基本原则,4.给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 （1）浓度依赖型：代表药物有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每68h一次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。 （2）时间依赖型：（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,如何合理使用抗菌药物？,（一）明确病原学诊断 （二）
14、经验性治疗前病原学判断仔细收集,确定合适的给药方案与疗程,抗生素治疗48-72小时应对病情进行评价。治疗有效的表现为： 体温下降，症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线吸收较迟，一般2-3周以上吸收,谢 谢 大 家,THANK YOU,运用药动学/药代学,时间依懒型：-内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类 血清浓度最低抑菌浓度（TMIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%。 通常剂量MIC4-5倍，增加剂量并不改善疗效。浓度依懒型：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑 环丙沙星治疗重症感染可增大剂量0.8-1.2g/d,抗菌后效应（PAE）：将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗菌后效应或抗生素后效应。,总 结,广谱抗绿脓 不抗绿脓阿莫西林 哌拉西林美洛西林,细菌结构,抗生素的作用机制,影响抗生素有效抗菌活性的因素,
