1、脑梗死后遗症的中医康复治疗休宁县中医院汪建军传统中医把脑梗死称作中风并且对其早有认知， 素问、生气通天论篇第三云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥” 。中风病是在气血亏虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜。言语謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急，变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。从病理上分为缺血中风和出血中风两种。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照
2、国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准 （试行，1995 年） 。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在 40 岁以上。具备 2 个主症以上，或 1 个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断标准：参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 。（1）脑梗死诊断标准1）急性起病2）局灶性神经功能缺损，
3、少数为全面神经功能缺损3）症状和体征持续数小时以上4）脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其它病变5）脑 CT 或 MRI 有责任梗死病灶。（2）脑出血诊断标准1）急性起病2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损3）症状和体征持续数小时以上4）脑 CT 或 MRI 有责任出血病灶。（二）疾病分期1急性期：发病 2 周以内，神昏者可延长至发病 4 周。2恢复期：发病 2 周至 6 个月。3后遗症期：发病 6 个月以后。（三）病类诊断1中脏腑：中风病有意识障碍者。2中经络：中风病无意识障碍者。（四）证候诊断1中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇
4、暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏
5、瘫侧弦滑而大。3恢复期（1）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（2）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉 冲 、生石决明 先煎 、夏枯草、菊花、龟板 先煎 、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉 冲 、生地、钩藤 后下 、菊花、
6、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参 另煎兑服 、附子 先煎半小时 等。2中经络（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤 后下 、生石决明 先煎 、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等
7、。（2）风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤加减。生大黄 后下 、芒硝 冲服 、胆南星、瓜蒌等。大承气汤加减。大黄 后下 、芒硝 冲服 、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。3.恢复期（1）阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤 后下 、天麻、丹参、白芍等。镇肝熄风汤加减。生龙骨 先煎
8、、生牡蛎 先煎 、代赭石 先煎 、龟板 先煎 、白芍、玄参、天冬 9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（2）气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。3常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者
9、选用大承气汤加减。生大黄 后下 、芒硝 冲服 、厚朴、枳实、沉香粉 冲服 以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花 包 、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。5、后遗症期的治疗中风后遗症期应加强康复训练，采用中药、针灸、推拿等综合治疗方法
10、，促进语言和肢体功能的恢复，并注意改善患者认知功能、情感障碍和生活质量等，同时积极预防复发。大部分患者表现为气虚血瘀，阴虚风动或阴虚血瘀的症候，仍可辩证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。见肝肾亏虚、肾阳不足者，给予滋补肝肾、温肾助阳，可与六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗。（1）以言语謇涩或不语为主要症状者，可辩证服用中药和配合针灸治疗。痰浊阻窍者，以除痰开窍为法，可选解语丹加减，药用天麻、全蝎、白附子、制天南星、天竺黄、石菖蒲、郁金、远志、茯苓。肝肾不足者，治以补肝肾，益脑髓；可选用地黄饮子合解语丹加减；药用熟地黄、山茱萸、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、石菖蒲、远志、郁金、天南星、天竺黄。（
11、2）肢体痉挛为主者，给予中药、针灸、推拿治疗，并积极进行康复训练。可选用芍药甘草汤或枳实芍药散加减，以柔肝缓急，舒经活络。（3）吞咽障碍者，予化痰开窍法治疗，选用解语丹或涤痰汤加减。兼有肝肾不足者，合用金匮肾气丸或左归丸等补益肝肾之品。同时配合针灸治疗，并在专业人士知道下进行吞咽功能训练。（4）中风后逐渐出现近事遗忘、反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以补益肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。具体治疗原则和辨证论治方法参照健忘、血管性痴呆。（二）静脉滴注中药注射液1中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液
12、等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2中经络（1）可 选 用 具 有 活 血 化 瘀 作 用 的 中 药 注 射 液 静 脉 滴 注 。 如 ： 丹 参 注 射 液 、丹 红 注 射 液 、 川 芎 嗪 注 射 液 、 三 七 总 皂 苷 注 射 液 、 灯 盏 细 辛 注 射 液 等 可 以 选 择使 用 。（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（三）针灸治疗1应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、
13、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临
14、床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血） 、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作
15、：先刺双侧内关穴，直刺 0.51 寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作 1 分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺 0.30.5 寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成 45角，进针 11.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动 3 次。刺极泉时，在原穴位置下 1 寸心经上取穴，避开腋毛，直刺 11.5 寸，用提插泻法，以患者上肢抽动 3 次为度；尺泽屈肘成 120 度角，直刺 1 寸，提插泻法，使前臂和手指抽动 3 次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺 0.5-1 寸，用提插泻法使下肢抽动3 次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针 2-2.5 寸，采用小幅度
16、高频率捻转补法 1 分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针 1-1.5 寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根 1.5-2 寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血 1-2 毫升。丘墟透照海穴约 1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺 2 次，十天为一个疗程，持续治疗 3-5 个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取 0.4050mm 毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约 1-1.5 寸，针尖稍向内下方，施以每分钟 100 转捻转手法各约 15秒，留针 30 分钟，期间行针 3 次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液
17、，用60mm 长针向舌根方向刺入约 1-1.5 寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入 0.3 寸，上述各穴均需快速捻转行针 15 秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症:中风失语症。操作方法：CT 片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830 号 11.5 寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以 180200 次/分的频率捻转 12 分钟，留针 30 分钟，中间行针 1 次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲
18、劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，
19、按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日 12 次或隔日 1 次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。 （具体内容参照指南原文）（八）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、
20、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、难点分析：中风是中医四大难证之一，起病急骤，变化迅速，其转归预后常发生在一瞬之间。中经络患者如失治误治，或虽经治疗病情未能控制向中脏腑转化，预后较差；中脏腑患者向中经络转变，预后多较好。中脏腑者若出现呃逆频频，呕血，壮热，喘促，瞳仁大小不一，或出现脱证证候者，病情危笃，预后不良。多次中风者预后亦较差。无论中经络或中脏腑，虽经救治，均终因脑髓受损，致病程迁延而成为中风后遗症。中医药在
21、治疗脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：1、气道管理，当患者因为球麻痹痰液不能自行咳出，出现肺内感染，甚至因痰液阻塞气道引起呼吸骤停，因为没有条件进行气管插管、气管切开等针对气道的治疗，这些患者往往会有生命危险。2、脑梗死患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。3、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级
22、预防和二级 预防。在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。4、针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。解决措施：1.运用中医药方法积极预防卒中。建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、二级预 防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病的研究。2.优化中医诊疗方案对于重症脑梗死出现气道阻塞及脑梗死的并发症，重视中医药的早期介入及中医非药物疗法的早期介入，重视中西医结合治疗，不断优化诊疗方案。在综合治疗方案的基础上，针对不同的中风患者
23、或群体，进一步深化辨证论治，采用个体化的诊疗方案，制定每个患者个体化的药物、针灸、推拿康复方案。四、疗效评价（一）评价标准1中 医 证 候 学 评 价 ： 通 过 中 风 病 辨 证 诊 断 标 准 动 态 观 察 中 医 证 候 的 改变 。2疾病病情评价：通过 Glasgow 昏迷量表（GCS） 、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin 量表评价病残程度。3神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1入院当天：可选用中风病辨证诊断标准 、GCS 量表、NIHSS 量表等进行评价。2入院 1520 天：可选用中风病辨证诊断标准 、NIHSS 量表、Barthel 指数等评价。
