1、1,急危重症的 早期识别与处理技巧,河北医科大学第二医院儿科 PICU 张少丹 0311-66007357,2,急危重症的范畴,急危重症：指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭包括“11衰” 衰竭的脏器数目越多，说明病情越重（两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停,脑功能衰竭,呼吸衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,3,急危重症的范畴,多脏器功能障碍 MODS“11衰”,周围循环功能衰竭,内分泌系统衰竭,内环境紊乱,免疫功能衰竭,血液系统功能衰竭,胃肠功能衰竭,4,MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍,符合以下任何一项1、呼吸频率 婴儿90次/分儿童70次/分2、
2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高 20mmHg以上3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）4、需要机械通气5、PaO2/FiO2200mmHg ARDS诊断标准 轻度: PaO2/FiO2300mmHg 中度：PaO2/FiO2200mmHg 重度：PaO2/FiO2100mmHg,5,MODS诊断标准 心血管功能障碍,1、血压（收缩压）：婴儿5ug/kg等才能维持血压在正常范围 2、心率：婴儿200次/分儿童180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE） 3、心跳骤停 4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）,6,MODS诊断标准,DIC：PLT2倍AT
3、-FIB1.0g/LD-dimer,FDP,3P,血液系统功能 急性贫血危象：Hb50g/L 血小板进行性下降20109/L 白细胞计数2109/L 肾脏功能 血清BUN35.7mmol/L 血清肌酐 176.8umol/L因肾功能不良需透析者,7,胃肠道功能障碍 消化道出血表现需输血者黑便、呕吐或引流物为咖啡色，大便潜血阳性 高度腹胀、肠鸣音减弱或消失（麻痹性肠梗阻） 不能耐受饮食,MODS诊断标准,8,肝功能衰竭,总胆红素85.5mmol/L(5mg/dl) SGOT正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上 肝性脑病II级以上肝性脑病可分为以下4级：级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向
4、力丧失。级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。,9,MODS诊断标准,神经系统障碍：瞳孔固定、散大Glasgow评分11分神志急速变化，在原有异常Glasgow 评分基础上再 降低3分,10,11,内分泌 . 水、电解质 . 酸碱平衡 . 免疫功能,12,急危重症的早期识别 -全面监护ICU -生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,13,全面监测 循环系统： P 、 BP、SpO2、心音、毛细血管 再盈时间、每1小时记录1次; 有创BP 、CVP、CO 呼吸系统：R、有无暂停、X
5、-ray、肺部罗音、血气，每小时记录1次 神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次 肾脏-代谢系统：（1）体重、出入量、每小时记录1次（2）尿比重、尿常规，每日记录1次（3）血电解质、肾功能每日测定1次（4）微量血糖随时测定，测定1日1次,14,血液系统： （1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。 （2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。 消化系统： （1）大便常规潜血1日1次。 （2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。 （3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CR
6、P.,15,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 Ppulse,16,生命“八征”-体温,体温（T）：正常值为 36 37体温超过 37.4称为发热体温超过 38.5称为高热低于 36称为低体温,17,脉搏（P）：正常 60100次/分、有力呼吸（R）正常1220次/分、平稳,生命“八征”-脉搏、呼吸,18,SIRS诊断标准,1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准: 年龄 RR HR T WBC(109/)及分类 50 180 38.5或34 40 18
7、0 38.5或19.5或10 1-12 34 160 38.5或17.5或10 1-5y 22 140 38.5或15.5或10 5-12y 18 130 38.5或13.5或10 12-18y 14 110 38 5或12或10具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）,19,血压（BP）：正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mmHg, 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；平均动脉压舒张压 1/3脉压差舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。,生命“八征”-血压,20,儿童收缩压，第5百分位,新生儿60 mmHg1-12月 70mmHg 1-10岁70mmHg+2年龄(
8、岁) 10岁90mmHg,21,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 Uurine,瞳 孔 A apple of ones eye,22,神志（C）：正常神志清楚、对答准确采用格拉斯哥评分 11分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,生命“八征”-神志,23,瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有
9、机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命“八征”-瞳孔,24,尿量（U）：正常 23ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h称为尿少，小于0.5ml/kg.h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,生命“八征”-尿量,25,皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,生命“八征”-皮肤粘膜,26,血常规严重异常HB100*109/L急性白血病PLT30*109/L严重出血消化道出血、颅内出血（致命）,重视危急值报告制度,
10、27,血生化、血糖血气：pH6.8DIC：病原术前四项,重视危急值报告制度,28,危重症诊治要点,重视询问病史警惕11个器官潜在风险全面查体监护八大生命体征重视危急值报告五个常规血样检查早期预警评分量化判断，启动应急团队,29,有生命危险的急危症状五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Brain 昏迷、抽搐 C. C1： Cardiac Failure 心衰 C2 ： Cardiac Shock 大出血休克D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,30,案例引导,男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力1天，呼吸
11、困难半小时入院。 查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min 两肺呼吸音清晰。胸片未见异常。问题：诊断和处理？,A、呼吸困难,31,A、呼吸困难,32,有生命危险的急危症状五种表现,B. Brain 昏迷、抽搐,33,B昏迷、惊厥病因,(一)感染性疾病颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病,(二)非感染性疾病颅内疾病（1）原发性癫痫（2）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿（3）颅脑损伤与出血：颅脑外伤、脑血管畸形（4）先天发育畸形： 脑积水、神经皮肤综合征（5）脑退行性病变： ADEM、线粒体脑肌病,34,昏迷、惊厥病因,(二)非感染性病因 颅外疾病（1）维生素缺乏
12、：维生素B1、B6、K、D缺乏（2）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症（3）遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症（4）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒息（蒙被综合征）、溺水、心肺复苏（5）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒,35,有生命危险的急危症状,C. C1： Cardiac Failure 心衰,36,左心衰竭,呼吸急促 呼吸困难,临床表现,37,右心衰竭,颈静脉怒张,临床表现,38,心功能分级,临床表现,四级,不能从事任何体力劳动，休息时仍有 上述症状，不能平卧，肝脏肿大,39,40,有生命危险的急危症状五种表现,C2 ： C
13、ardiac Shock 大出血、休克,41,C、大出血或休克,失血性休克 严重脓毒症休克过敏性休克心源性休克,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,42,注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌注不足表现 四肢湿冷 面色苍白 呼吸急促 心率加快 脉压差缩小 少尿乳酸1mmol/L,休克诊治要点,43,D. Dying (die) 正在发生的死亡烦躁、呻吟、转为无声 必须详细检查生命体征确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛突然变为安静无声，为临终表现,危重症诊治要点,44,总结,45,急危重症的处理技巧,46,急
14、危重症的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和支持治疗，以不变应万变,47,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者必须先“开枪”，再“瞄准” 先判断、再诊断 先对症、再对因 先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症而不遵循“治病救人”的常规！,48,先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,49,先“开枪”、再“瞄准”！,B、昏迷、抽搐 开放气道 有效吸氧 止惊,50,先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心衰
15、（Cardiac Failure） 镇静 有效吸氧 强心 利尿,51,先“开枪”、再“瞄准”！,C2、大出血、休克 立即彻底止血 快速补液扩容 应用血管活性药物,52,先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,53,最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症（1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）酌情静脉输液（平衡盐液和糖水）首要措施：ORS,54,A,第一步判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？开放气道 Airway open 如果昏
16、迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步呼 吸Breathing 有效吸氧人工呼吸,第三步循 环 Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评 价 Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,55,狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,56,现场急救“七大”基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项。,5
17、7,基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,58,基础创伤急救（BTLS）有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运,59,早期器官支持疗法和保护策略呼吸支持人工呼吸机、体外膜肺 循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,60,早期器官支持疗法和保护策略胃肠支持尽早进食、胃黏膜保护剂 凝血支持分期给予抗凝、凝血因子抗纤溶药物 营养支持肠内营养
18、+ 肠外营养危重症儿童可低热量供应 内分泌支持采取程序化的血糖管理 当2次血糖10.0时，开始使用胰岛素,61,结 束 语,重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰”重视危急值的报告和预警评分的评估 对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断 在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准”采取最基本的五项急救首要措施以及广义的和狭义的ABCD 掌握现场急救“七大”基本技术执行11个器官功能的支持和保护策略,62,63,THANKS!,64,65,That is all !,66,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emerg
19、ency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,67,广义的ABCD“万用”急救流程适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,68,早期脏器支持和
20、保护策略,69,早期液体复苏 血管活性药物 正性肌力药物依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会,（一）循环功能支持,70,1、快速扩容阶段：（1）等张含钠液20ml/kg于0.51小时内（2）给予10%低分子右旋糖酐10ml/kg 20分钟静滴（3）如代酸明显，5%NaHCO3 2-3ml/kg，20分钟 2、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张，68小时，10 ml/kg.h 严重病儿可达80120 ml/kg, 晶:胶比例 =2：1，先晶后胶 3、维持输液阶段：24小时液量5080ml/kg,早期液体复苏,71,在液体复苏治疗的基础上，可考
21、虑应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物 （1）计算药量：所需药物剂量（mg）=6kg 加入100ml中。每ml/h即为ug/kg.min （2）药物输注：必须用输液泵持续静脉注入。 （3）观察药效：此类药物一般在3-5分钟起效，5-10分钟达峰效应，停药15分钟作用消失。因此必须床边调整速度，46小时调整1次。首先从小剂量开始，重度休克先从中高剂量(4) 增强心肌收缩力：可应用西地兰、米力农,血管活性药物、正性肌力药物,72,治疗目标： 改善肺氧合功能 纠正缺氧 保护脏器功能 具体措施： 吸氧 机械通气,（二）呼吸功能支持,73,尽早使用呼吸机 保护性通气策略潮气量68ml/kg平台压35c
22、mH2O允许高碳酸血症适当的PEEP压力限制通气,ALI/ARDS的机械通气,74,75,（三）保护肾脏功能,76,（四）防治应激性溃疡,77,1. 少量出血：继续喂养2. 大量出血：禁食、止血3. 预防出血：奥美拉唑磷酸铝谷氨酰胺微生态制剂4.加用胃肠动力药,消化道出血的应对措施,78,（五）纠正凝血功能紊乱,DIC早期或高凝期：低分子量肝素钙，首剂20U/kg静推后，用10U/kg.min静脉滴注维持，保持试管法凝血时间位于正常值2倍之内，或APTT至6070S。现主张超小剂量35U/kg，46小时1次 低凝期：上述肝素剂量一半以下，补充新鲜凝血因子，并严格控制凝血时间 纤溶亢进期：6-氨基己酸，对羧基苄胺均为0.1g/kg.次，4-6小时1次。,
