1、完全民事行为能力完全民事行为能力：是指可完全独立地进行民事活动，通过自己的行为取得民事权利和承担民事义务的资格。中国民法通则规定：18 周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16 周岁以上不满 18 周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。按照最高人民法院的解释，16 周岁以上不满 18 周岁的自然人，能够以自己的劳动收入，并能维持当地群众一般生活水平的，可以认定为以自己的劳动收入为主要生活来源的完全民事行为能力人。完 全 民 事 行 为 能 力 人成 立 条 件民 事 法 律 行 为 成 立 要 件 又 称 “
2、民 事 法 律 行 为 的 构 成 要 件 ”。 民 事 法 律行 为 成 立 并 产 生 法 律 效 力 的 不 可 缺 少 的 基 本 条 件 。 有 实 质 要 件 和 形 式 要 件 之分 。 中 国 民 法 通 则 规 定 的 实 质 要 件 有 ： (1)行 为 人 具 有 相 应 的 民 事 行 为能 力 和 民 事 权 利 能 力 。 公 民 的 权 利 能 力 不 受 限 制 ， 但 行 为 能 力 则 有 所 不 同 。完 全 民 事 行 为 能 力 人 可 以 独 立 进 行 民 事 活 动 ， 限 制 民 事 行 为 能 力 人 只 能 实 施与 其 年 龄 、 智 力
3、 相 适 应 的 民 事 活 动 ， 其 他 活 动 须 由 其 法 定 代 理 人 行 使 或 征 得其 法 定 代 理 人 同 意 。 无 民 事 行 为 能 力 人 的 民 事 活 动 由 其 法 定 代 理 人 进 行 。 法人 的 权 利 能 力 与 行 为 能 力 一 致 ， 故 法 人 也 只 有 在 其 相 应 的 能 力 范 围 内 才 能 实施 民 事 法 律 行 为 。 (2)意 思 表 示 真 实 。 行 为 人 的 意 思 表 示 应 与 其 真 实 意 志 相符 。 如 因 欺 诈 、 虚 伪 、 胁 迫 、 重 大 误 解 而 发 生 不 真 实 的 意 思 表
4、示 ， 该 行 为 则依 法 无 效 或 被 撤 销 。 (3)不 违 反 法 律 或 社 会 公 共 利 益 。 当 事 人 的 行 为 内 容(权 利 义 务 关 系 )、 动 机 、 目 的 必 须 符 合 法 律 规 定 和 不 损 害 社 会 公 共 利 益 ， 否则 无 效 。 (4)必 须 具 备 一 定 的 形 式 。 民 法 通 则 规 定 ： “民 事 法 律 行 为 可以 采 取 书 面 形 式 、 口 头 形 式 或 其 他 形 式 。 法 律 规 定 用 特 定 形 式 的 ， 应 依 照 法律 规 定 ”。 此 外 ， 民 法 通 则 还 规 定 民 事 法 律 行
5、 为 从 成 立 之 时 起 具 有 法 律效 力 ， 因 而 其 成 立 要 件 与 生 效 要 件 是 一 致 的 。 但 在 学 理 上 ， 有 人 认 为 成 立 不等 于 生 效 ， 有 民 事 主 体 (当 事 人 )、 意 思 表 示 和 行 为 内 容 (权 利 与 义 务 )即 构成 成 立 要 件 ， 而 生 效 要 件 则 要 求 民 事 主 体 须 有 行 为 能 力 、 意 思 表 示 真 实 和 行为 内 容 合 法 。 法 律 责 任中 国 民 法 通 则 第 11 条 规 定 ： “18 周 岁 以 上 的 公 民 是 成 年 人 ， 具 有完 全 民 事 行
6、为 能 力 ， 可 以 独 立 进 行 民 事 活 动 ， 是 完 全 民 事 行 为 能 力 人 。 16周 岁 以 上 不 满 18 周 岁 的 公 民 ， 以 自 己 的 劳 动 收 入 为 主 要 生 活 来 源 的 ， 视 为完 全 民 事 行 为 能 力 人 。 ”最 高 人 民 法 院 关 于 贯 彻 执 行 中 华 人 民 共 和 国民 法 通 则 若 干 问 题 的 意 见 （ 试 行 ） 第 2 条 规 定 ： “16 周 岁 以 上 不 满 18周 岁 的 公 民 ， 能 够 以 自 己 的 劳 动 取 得 收 入 ， 并 能 维 持 当 地 群 众 一 般 生 活 水平
7、 的 ， 可 以 认 定 为 以 自 己 的 劳 动 收 入 为 主 要 生 活 来 源 的 完 全 民 事 行 为 能 力 人 。”第 161 条 第 1 款 规 定 ： “侵 权 行 为 发 生 时 行 为 人 不 满 18 周 岁 ， 在 诉 讼 时已 满 18 周 岁 ， 并 有 经 济 能 力 的 ， 应 当 承 担 民 事 责 任 ； 行 为 人 没 有 经 济 能 力的 ， 应 当 由 原 监 护 人 承 担 民 事 责 任 。 ”因 此 ， 被 认 定 为 具 有 完 全 民 事 行 为能 力 的 人 ， 依 法 要 对 自 己 的 行 为 承 担 民 事 责 任 。 法 律
8、划 分十 八 周 岁 以 上 的 公 民 是 成 年 人 ， 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 ， 可 以 独 立 进 行民 事 活 动 ， 是 完 全 民 事 行 为 能 力 人 。 十 六 周 岁 以 上 不 满 十 八 周 岁 的 公 民 ， 以 自 己 的 劳 动 收 入 为 主 要 生 活 来 源的 ， 视 为 完 全 民 事 行 为 能 力 人 。 十 周 岁 以 上 的 未 成 年 人 是 限 制 民 事 行 为 能 力 人 ， 可 以 进 行 与 他 的 年 龄 、智 力 相 适 应 的 民 事 活 动 ； 其 他 民 事 活 动 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理
9、， 或 者 征 得 他的 法 定 代 理 人 的 同 意 。 不 满 十 周 岁 的 未 成 年 人 是 无 民 事 行 为 能 力 人 ， 由 他 的 法 定 代 理 人 代 理民 事 活 动 。医疗责任事故与医疗技术事故医疗责任事故是指医务人员因违反规章制度等行为，给病人造成伤、残、死等严重后果；医疗技术事故是指医务人员因专业技术水平和经验不足造成诊疗、护理中失误，导致病人伤、残、死等严重后果。现实生活中有些人分不清医疗责任事故与医疗技术事故的区别，一味怪罪医务人员草管人命，极端不负责。实际上大多数事故是医疗技术事故，医疗责任事故所占的比例较少。将医疗事故分为医疗责任事故和医疗技术事故，是
10、从我国的实际情况出发而制定的。笔者认为两者有个本质的区别：把医疗事故鉴定为医疗责任事故，为司法部门提供判定当事人刑事责任的证据换名话说是给司法部门提供了给当事人判定做牢、做多长时间牢的证据。 中华人民共和国刑法第三百三十五条规定：“医务人员由于严惩不负责任，造成就诊人死亡或者严惩严惩损害就诊人身体健康，处三年以下有期徒刑或者拘役”。所谓严惩不负责任，是指医务人员离岗、失职、贻误治疗、违反操作规程等，造成严重后果的。如当班医生离岗，结果住院病人疾病突发，没能即时抢救而造成病人死亡的。又如手术室医务人员到儿科去接当天手术的两个小孩，由于只有一个推车，就把两患不同疾病的患儿放在一个推车上，结果两台手
11、术医生开刀后找不到病灶，才发现两个患儿调换了。再如乡村医生在给女孩做阑尾炎手术时，把子宫切除了，造成女孩终生不能生育。把医疗事故鉴定为医疗技术事故是基于医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，主观上没有故意伤害和故意违反操作规程。一些基本的医学知识是从获医者必须掌握的，如上述的乡村医生不认识子宫怎敢不能认为是医生经验不足。有些疾病按现在的医疗技术水平还不能完全认识它、征服它，假如医生有过失，也只能认定为医疗技术事故。某些非常罕见的疾病，让从没见过的医生在非流行区域接诊了，这可以说是医生没有这方面经验。抗菌药物分级管理制度一 医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用
12、三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。二 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫
13、功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三 医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。四 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌
14、药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。五 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等） 。六 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 %） 。七 利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1 如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的
15、抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2 处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3 I 类清洁切口（特别是 4 类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对 I 类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过 30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限） ，凡是 I 类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制） 。4 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。黑龙江农垦神经精神病防治院抗
16、菌药物临床应用分级管理目录分类 非限制使用药物 限制使用药物 特殊使用药物青霉素类 青霉素 G、阿莫西林、氯唑西林美洛西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦头孢菌素类 头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢替安头孢甲肟、头孢米诺、头孢孟多酯、头孢曲松、头孢他美酯、头孢克肟、头孢硫脒、头孢他啶、五水头孢唑啉、头孢哌酮舒巴坦头孢吡肟其它 -内酰胺类 头孢美唑、氨曲南、头孢西丁 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南氨基糖苷类 庆大霉素、链霉素 依替米星 酰胺醇类 氯霉素 四环素类 米诺环素、四环素 大环内酯类 红霉素、罗红霉素 地红霉素、阿奇霉素、克拉
17、霉素 糖肽类 去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、多粘菌素林可霉素类 林可霉素 克林霉素 喹诺酮类 环丙沙星、诺氟沙星、 左氧氟沙星、莫西沙星 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 奥硝唑 硝基呋喃类 硝呋太尔 抗真菌药 氟康唑、特比萘芬 伊曲康唑（口服剂型） 卡泊芬净、两性霉素B、伊曲康唑（静脉剂型）、伏立康唑注：抗菌药物外用制剂均列入非限制使用药物;黑龙江农垦神经精神病防治院抗菌药物临床应用分级管理制度（2011 年版）根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法，黑龙江省将重新修订相关规范，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三级，并确定我省“抗菌药物临床应用分级管
18、理目录”。现制定我院分级管理制度如下：一、严格落实抗菌药物分级管理制度1、医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；2、医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；3、按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。二、抗菌药物分级管理原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使
19、用的抗菌药物，应控制使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。具体分级目录见附表。三、抗菌药物分级管理办法1成立抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组，对临床抗菌药物的使用进行监管。2所有注册临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，主治医师以上专业技术职务任职资格的人员才能开具限制类抗菌药物处方，并有相关记录和签名。3患者病
20、情需要应用特殊使用抗菌药物时，必须经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录，或经感染专科医师或有关专家会诊同意后方可使用。4紧急情况下根据药物适应证或适应人群，当班临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量，如需继续使用，必须按以上分级管理要求办理相关审批手续。 四、具体实施办法根据以上要求于计算机系统中设置各级医师处方、医嘱权限。附表：我院抗菌药物分级管理目录（2011 年 8 月版）参考文件：1卫生部抗菌药物临床应用指导原则2卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938 号3. 黑龙江省卫生厅黑龙江省抗菌药物临床应用管理规范抗菌药物临床
21、应用管理工作小组2011 年 8 月南京医科大学第二附属医院抗菌药物临床合理应用工作情况汇报一、我院抗菌药物临床合理应用管理做法及特点1. 组织机构的建立和各项管理制度的制定成立“抗菌药物临床应用专项整治活动管理领导小组” 、“抗菌药物临床应用专项整治活动管理工作小组”、“处方点评领导小组”和“ 处方点评工作小组”等管理组织，负责抗菌药物临床应用专项整治工作制度的建立和该工作的监督检查考核。制定抗菌药物临床应用专项整治管理制度，如“抗菌药物临床应用专项整治活动”实施方案，抗菌药物处方、医嘱点评制度，抗菌药物临床应用分级管理制度（2011 年版），手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)，非手术
22、科室抗菌药物临床应用管理规定( 试行) ， 门诊医师抗菌药物临床应用管理规定（试行）等，各项制度内容详细，目标明确，考核量化，可操作性强。2对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育临床药师分别按手术科室、非手术科室、门诊科室及医技科室片，对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训和考试，并下病区对专业科室进行面对面培训,并重点地对手术科室进行 I 类切口手术抗菌药物的使用进行培训。截止 10 月 20 日，共培训 10 场次，并对出现抗菌药物不合理应用的医师再次进行培训和考试。同时，开展了预防手术切口感染的培训，增强了手术室术前应用抗生素以及术中保暖配合的理念。3签订抗菌药物临床合理应用责任书
23、院长分别与手术科室、非手术科室、门诊科室科主任签订抗菌药物临床合理应用责任书，将抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核，实行责任追究制。考核结果并作为医师晋升、评先及评优的重要指标。4. 抗菌药物的遴选与采购按照江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求，我院药事管理委员会对抗菌药物种类进行了遴选，共选择了 46 种抗菌药物，优先选用了国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。全院抗菌药物由药学部门统一采购供应，临床科室不使用非药学部门采购供应的抗菌药物。5门诊处方点评对抗菌药物门诊处方点评主要从 2 个方面来点评和考核：（1）门诊处
24、方抗菌药物合理性点评：抽取门急诊药房处方 2-3 天/月（从周 1 至周 7 循环），对抗菌药物的处方逐一进行点评并考核。（2）门诊处方抗菌药物使用率点评：利用信息系统对所有上门诊医师的处方统计其 DDD 数，对 DDD 数排名前列且其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率超标的前 10-20 名医师，进行通报和考核。（3）非抗菌药物处方点评和考核：抽取门急诊药房处方 2-3 天/月（从周 1 至周 7 循环），即上门诊医师的处方均可抽到，对处方逐一进行点评，对有多张不合理处方的医师，填报 1-2 张不合理处方，通报并考核。6. 住院医嘱点评每月抽取 50 份病历/科，手术科室 I 类切口病历不
25、少于 30 份。重点是普外科病区、骨科病区、儿外科、眼科病区等手术科室。点评内容包括：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前 30 分钟至 2 小时；预防使用抗菌药物时间（不超过 24 小时，个别 48 小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。7微生物标本采集与耐药菌检测每月将各科室微生物送检阳性的结果分别汇总并发至相应科室，并对送检标本合格率进行分析。开展院内耐药菌监测，并定期在我院药讯季刊上予以公示。8加强信息系统对抗菌药物临床应用的监测在信息系统中预留出抗菌药物 DDD 值的输入框，以方便药剂科对抗菌药物 DD
26、D 值的输入和所需监控数据的计算和查询；我医院信息系统前台可以随时查询门诊和住院的临床医生、临床科室和全院使用抗菌药物使用情况的动态表报，这些数据经过与药剂科的反复核对和论证,确保了所查询到的数据的准确性，并及时与医务处和药剂科沟通，不断完善有效数据地查询。临床医师平台可以随时查询本人的抗菌药物的使用率,以方便临床医师对自己使用抗菌药物情况及时进行调整；管理部门平台可以随时查询医生、科室、全院抗菌药物的使用率、DDD 数和抗菌药物的使用强度。给予临床药师电子病历监控平台的查询权限，使得他们随时可以查询病人医嘱、病程记录、检查检验报告，及时有效的监控到住院病人抗菌药物的使用情况。信息系统还对抗菌
27、药物进行了分级管理的设置,根据我院抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物设置三级管理的权限。由医务处在信息系统中设定医生的使用级别权限，药剂科在系统对抗菌药物设置非限制使用、限制使用和特殊使用级别，门诊和住院医师只能在信息系统中开出本人级别权限内药物的处方和医嘱,为监管部门提供了有效的抗菌药品超级别权限使用的管理工具。我院信息系统中还嵌入了四川美康合理用药的软件系统，不仅可以为临床医师和药师提供药品信息的查询，而且对临床医师在信息系统中开出的药品是否合理进行提示，还为配制中心也提供了药品静配是否合理的提示;同时临床药师还可以对这些数据进行分析。9. 信息通报定期对临床某专科抗菌药物使用情况进行调查统
28、计分析，在每季的药讯上报道。每月通报抗菌药物耐药情况，供临床参考。在院办公系统网上定期将抗菌药物合理应用的相关资料网上发布。10.考核每月由医务处组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对上月处方点评小组提交的点评结果进行讨论，并报领导小组审核。领导小组每月公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人，并按制度进行综合目标考核及绩效考核。二、取得的成效通过学习和考核，我院抗菌药物合理应用方面已有一定改观：（1）门诊医师抗菌药物使用率有所下降（2）全院抗菌药物使用强度已明显下降，由 93 DDD（4 月份）降为 76 DDD（9 月份）；（3）全院抗菌药物处方合格率得到提高，
29、由 4 月份的 80%升至 9月份的 90%。（4）类切口手术住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间基本控制在术前 30 分钟至 2 小时；（5）类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在 24 小时-48 小时；（6）类切口手术预防用抗菌药物的选择符合卫生部 38 号文规定。（7） 抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降 18%。（8）一类手术切口感染率由去年 0.22%降为 0%（今年 1-11 月份）。三、存在的问题及建议问题：根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156 号）和关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知 (苏卫办医
30、201196 号 )等文件，抗菌药物合理应用管理的方面很多，如全院门诊抗菌药物使用率仍超过 20%；I 类切口手术的合理性还有待提高，初次给药时机在切皮前 0.5-2h 未完全达到；预防用药指征把关不严等等。建议：特殊专科（儿科、呼吸科、急诊门诊）抗菌药物使用率 20%可能过低，能否调整；儿童病例 I 类切口手术用药指征，是否适当放宽；对骨科等手术切口较深的专科而言，I 类切口手术用药指征和疗程要求可以放宽。南京医科大学第二附属医院2011-11-62011 年南京医科大学第二附属医院“抗菌药物临床应用专项整治活动”实施方案目 录一、 整治活动指导思想二、 整治活动基本原则三、 整治活动总体目
31、标四、 组织管理五、 采购管理六、 临床应用管理七、 监测体系建设八、 整治活动方法步骤九、 持续改进体系建设十、 附 件前 言为进一步遏制抗菌药物日趋严重的滥用，加强对我院抗菌药物临床合理应用的管理，提高感染性疾病的治疗水平，有效控制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156 号）和 关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知 (苏卫办医201196 号 )，结合江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发20
32、0938 号）及我院的实际情况，研究制定本实施方案。一、整治活动指导思想配合卫生部深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行” 和“三好一满意”活动的重要内容，坚持“标本兼治”的原则，以“ 增强意识、健全机制、持续改进、严格考核”为核心，组织开展我院抗菌药物临床应用专项整治活动。重点围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。通过完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务
33、。二、整治活动基本原则严格坚持我省开展抗菌药物临床应用专项整治活动的原则：一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性，逐步扭转“以药补医” 机制，促进临床合理应用抗菌药物。三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同感染性疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的抗感染方案。四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规
34、范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意” 活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，全面提升医院医疗及服务水平。三、整治活动总体目标通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，抗菌药物采购、使用和管理中存在的问题得到有效遏制；同时使我院医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范。四、组织管理(一) 院长是抗菌药物临床
35、应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。1. 医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务处、药剂科、护理部、医院感染科、教育处、临床科室等部门负责人为领导小组成员；领导小组在医务处设办公室，负责活动的日常工作。2. 医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床抗感染治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则和管理办法；定期评估全院各科室抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。3. 临床各科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。(二) 制定医院抗感染药物临床应用专项整治活动实
36、施方案与管理措施，建立健全医院抗菌药物临床应用管理制度和管理办法。(三) 严格奖惩，严肃查处抗菌药物不合理使用情况将抗药物合理使用情况纳入科室综合目标考核以及医师晋升、评先、评优的重要指标。实行抗菌药物临床应用的奖惩制度和责任追究制，严肃查处不规范的行为，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。(四) 广泛开展宣传教育活动，积极有效地推进专项整治活动开展对全院医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教
37、育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、整治活动方案、管理制度、抗菌药物基础知识及临床应用原则等，并有培训、考核记录。同时，采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。五、采购管理(一) 加强抗菌药物采购渠道管理抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床科室不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。(二) 加强抗菌药物采购品种管理1. 严格使用江苏省药品集中采购中标目录内的品种,按照药品监督管理部门批准并公布的药品通
38、用名称购进抗菌药物。2. 优先选用 国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。3. 严格控制我院抗菌药物品种在 50 种以内；同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在 2 种以内，处方组成类同的复方制剂控制在 1-2 种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5 个品规。4. 我院抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向核发我院医疗机构执业许可证的卫
39、生行政部门备案。5. 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。(三) 落实超目录抗菌药物核准制度确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，需经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准所申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。(四) 建立医院临时采购程序因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用，并由医
40、务处指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过 5 次，如果超过 5 次，要由医院组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得超过医院采购品种的规定和要求。六、临床应用管理(一) 认真落实分级管理制度根据卫生部和省卫生厅相关文件规定，制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过医院抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由医院授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和省卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌
41、药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。(二) 严格将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。(三) 落实处方医嘱点评制度医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医
42、师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方，实际处方、医嘱低于 50 份，应全部点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。七、监测体系建设(一) 建立健全抗菌药物
43、临床应用技术支撑体系1. 科室建设及技术人员配置：根据相关规定，医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。要充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。2. 加强医院信息化建设：结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，开发或应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用
44、药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。(二) 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。建立医院临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度，确保医院用药安全。运用信息化手段定期（按月、按季、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析全院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，
45、及时采取有效干预措施。(三) 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期向全院发布医院细菌耐药信息及院感情况；建立细菌耐药预警机制，针对不同水平的细菌耐药采取相应应对措施；并有送检标本合格性分析。按照相关规定向全国和省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。(四) 严格医师和药师资质管理对我院执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调
46、剂资格。八、整治活动方法步骤（一）动员部署制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（5 月中旬完成）（二）自查自纠开展医院抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。（5 月底起）（
47、三）严肃查处按照上级及医院相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的科室和人员进行严肃查处，并予通报。（8 月起）（四）全面实施根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合医院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生部和省卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求，随时迎接卫生部或卫生厅组织的重点抽查和飞行检查。（5 月底至 11 月上旬）（五）总结评估及时总结，评估我院专项整治活动的成效，向全省推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。将我院开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结报省卫生厅。九、持
48、续改进体系建设（一）加强组织领导医院各单位要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进整治活动深入开展。医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医务处设办公室，负责活动的日常工作；成立医院抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。由医院多个相关部门和科室参与专项整治活动的组织实施，统筹协调推进我院专项整治活动的开展。（二）落实工作责任院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接
49、责任人。通过层层落实责任制，明确抗菌药物合理应用控制指标，推进活动健康有序开展，确保取得实效。（三）严格考核奖惩医院将抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。要坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。（四）坚持持续改进加强抗菌药物临床应用管理是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，不断完善组织管理和工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提
