编号：_建设项目环境影响登记表(试 行)项目名称：_建设单位(盖章) ：_编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制项目名称建设单位法人代表 联系人通讯地址 省（自治区、直辖市）联系电话 传 真 邮政编码 450001建设地点建设性质 新建改扩建技改 行业类别及代码占地面积（m 2） 使用面积（m 2）总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例预计投产日期 年 月 预计年工作日 天一、项目内容及规模 二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设备规格、数量（包括锅炉、发电机等）三、水及能源消耗量名 称 消 耗 量 名 称 消 耗 量水（吨/年） 燃油（吨/年）电（度/年） 燃气（标立方米）燃煤（吨/年） 其 他四、废水（工业废水生活废水）排水量及排放去向五、周围环境简况（可附图说明）六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）八、审批意见：经办人（签字） （公 章）年 月 日备注：除审批意见，此表由建设单位填写。
