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编号:_建设项目环境影响登记表(试 行)项目名称:_建设单位(盖章) :_编制日期: 年 月 日国家环境保护总局制项目名称建设单位法人代表 联系人通讯地址 省(自治区、直辖市)联系电话 传 真 邮政编码 450001建设地点建设性质 新建改扩建技改 行业类别及代码占地面积(m 2) 使用面积(m 2)总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例预计投产日期 年 月 预计年工作日 天一、项目内容及规模 二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设备规格、数量(包括锅炉、发电机等)三、水及能源消耗量名 称 消 耗 量 名 称 消 耗 量水(吨/年) 燃油(吨/年)电(度/年) 燃气(标立方米)燃煤(吨/年) 其 他四、废水(工业废水生活废水)排水量及排放去向五、周围环境简况(可附图说明)六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生,须明确标出产生环节,并用文字说明)七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期)八、审批意见:经办人(签字) (公 章)年 月 日备注:除审批意见,此表由建设单位填写。

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