1、中央电大护理学专业本科生毕业科研论文题 目：肝硬化所致上消化道出血病人的护理进展 学 生：指导老师二零一三年十一月2肝硬化所致上消化道出血病人的护理进展摘要：目的：探讨肝硬化所致上消化道出血病人的护理进展，减少肝硬化引起消化道出血，以及出血后的及时救治与精心护理，降低病死率，并提高生活质量提供相关依据。 方法：针对肝硬化所致上消化道出血的护理进行综述，尤其对诱发肝硬化、上消化道出血的患者病因护理，饮食护理，以及胃镜下对该病的止血护理等多方面内容加以讨论。肝硬化是上消化道出血的常见病因，而肝硬化食道静脉曲张引起的上消化道出血更为凶险，食管胃底静脉曲张破裂占43.2%80%，提示曲张静脉破裂仍是肝
2、硬化患者上消化道出血的主要病因，也是肝硬化患者的主要死亡病因之一。关键词： 肝硬化；上消化道出血；护理3肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变 【1】 。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。上消化道出血为肝硬化常见的并发症之一，发生率可达肝硬化患者的25%左右，而食管胃底静脉曲张破裂占43.2%80%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，病情凶险,病死率50%左右 【2】 。硬化慢性期常伴有腹水、肝性脑病等严重并发症。本病是
3、常见的临床急症，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。及早识别出血的征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。1.肝硬化上消化道出血病因在肝硬化合并上消化道出血中，食管胃底静脉曲张破裂出血占46.16%，门静脉高压性胃病出血占23.08%，肝源性溃疡出血占19.23% 【3】 。总结出血病因有以下几点：1.1.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张是导致肝硬化上消化道出血的主要病因。其发生的主要机制为：肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已经曲张的静脉破裂出血，引起上消化道出
4、血，肝硬化可加重肝功能损害，导致门静脉加剧。1.2.凝血机制障碍 肝硬化患者的肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍，由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。 1.3.胃肠粘膜糜烂 由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血，动膜水肿糜烂，引起出血。2.肝硬化上消化道出血临床表现呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。出血量 400ml 以内可无明显临床症状；出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等症状；大量出血达全身血量 30-50（约415002500）即可产生休克，表
5、现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于 3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于 120 次分）等，若处理不当，可导致死亡。 3.肝硬化上消化道出血的治疗 上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血，以防止和纠正休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是止血。方法包括药物止血，机械压迫（三腔二囊管压迫）止血，内窥镜下做曲张静脉套扎及硬化剂注射治疗和手术止血。4.上消化道出血的抢救以及急性期的护理4.1 准备好急救物品及药品 如三腔二囊管、吸引器、止血药及升压药，以备齐全，抢救
6、时急用，一般采取平卧位，双下肢抬高 30，头偏向一侧。及时清理口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，以防窒息;上消化道大出血患者多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应立即给氧气吸入。4.2立即建立静脉通道，补充血容量，及时纠正休克上消化道出血患者，因出血量多，处于失血性休克性状态，此时应快速补充血容量是抗休克的关键，并建立二条静脉通道，一条为输血补液用，一条静注降门脉压药物，以保在短时间内补充足够的液体和药物，同时急查血常规，及时配血、输血，应给输新鲜血液，有利于止血，避免库存血中氨含量过高诱发肝性脑病，由于出血量过大，患者处于休克状态，此时应快速补液是抗休克治疗的重要措施之一，快速大量补
7、液很可能会引起止血后再次出血。有资料表明， 【4】 失血性休克，当液量超过达到出血量的60% 70% 时门脉压及肝脏供血量，已恢复原水平，继续补液导致门脉压力及肝脏供血量持续增加而引起再次出血，所以快速补液时，为避免再次出血，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样即保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不致使门脉压过于升高，而有利于治疗效果。4.3 密切观察生命体征及病情变化 每30min 测血压、脉搏、呼吸各 1次并记录，给予心电监护，准确记录24h 出入量，通过观察血压、脉搏，黑便或呕吐量与次数来判断出血量，如患者轻微的体位变化即出现心慌、头晕、出冷汗甚至昏厥、血压下降，
8、提示出血量大，临床资料显示 【5】 ，门脉高压患者反复出血52次以上者，占39% 。临床观察中如果出现以下情况提示可能再出血的情况（1）反复恶心、胃部不适、烦躁、黑便次数多;（2）经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动不稳;（3）血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降;（4）尿量正常但血尿素氮持续增高，如出现上述情况应立即告知医生，必要时可留置胃管。定期抽吸胃内容物，监护出血情况，为医生提供诊治依据。4.4用药的护理 生长抑素是治疗肝硬化上消化道出血较理想的药物。施他宁为人工合成的14肽自然生长素，它选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔静脉收缩，使门脉血流量减少
9、，从而降低门脉压力，同时通过抑制肠血管活性多肽的活性，间接的使内腔血流减少，降低门脉压力。虽然其价格昂贵，但在急需的状态下短时间应用可争取抢救机会，同时使用安全方便，副作用少，从而为患者采取进一步治疗措施（如内镜下硬化或结扎手术等）提供更多的机会和时间，在静滴生长抑素时，要严格控制液体滴注时间，也可用输液泵控制，同时向患者家属交待，不要调快滴速，以免影响疗效。4.5 止血的护理目前治疗上消化道大出血的方法很多，急诊硬化剂治疗止血率达 90% 95%，但大出血时操作难度大;三腔二囊管压迫暂时性止血率最高达50%90%，但放气后仍有再出血率 30%，并发症多（如吸入性肺炎、窒息、压迫性溃疡、心率失
10、常等） 。垂体后叶素止血率仅为 50%60%，且副作用多（心脏缺血、心率失常、腹痛、大便次数增多） 。 【6】 4.5.1 三腔气囊管压迫止血食管囊和胃囊注气后的压力要求在 4.675.33Kpa，使之足以克服门脉压。气囊压迫期间应 24-48h 放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底部减压，放气时间一般为 30min 左右，放气期间应注意观察患者胃肠减压器内的引流情况；通常压迫 35d，若继续出血可适当延长时间，但不得超过 10d，因使用过久会使胃、食管黏膜缺血、糜烂，另外要注意每 12h 用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血 24 小时后，放气观察 12 天才拔
11、管。拔管前先喝些香油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。插管期间禁食、禁饮，拔管后前 2 天先进流食，逐步过渡到正常饮食。严密观察患者体温、脉搏、呼吸、6血压、胃内容物、胃肠减压引流量、大便颜色、次数和量等；在三腔管出鼻腔处标明位置，备用剪刀一把，如发现管外移应立即放松牵引，放出气囊内气体，防止气囊压迫气管发生呼吸困难或窒息。4.5.2 内镜止血 内镜下曲张静脉套扎术： 【7 】 利用内镜将曲张静脉球吸入后套上胶圈以减少曲张静脉的破裂风险。郝凤文 【8】 通过对两组 EVL 术后患者进行选择性针对性护理干预对照后，发现在一般护理的基础上进行有针对性的护理是确保食管静脉套扎术取得理想疗效的重要条件。内
12、镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如冰盐水去甲肾上腺素止血法，一般可收到立即止血的效果。去甲肾上腺素止血有效率占 80%，但需注意冰盐水温度保持在-24C，药物稀释浓度要恰当，以免造成胃肠道缺血、粘膜糜烂而加重出血 【9】 。 。 高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，单级电凝比双极电凝效果好，首次止血率为 88%，第二次应用止血率为 94%。放置缝合钛夹：内镜直视下放置缝合夹子，将出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。 5. 上消化道出血稳定期护理5.1 体位与休息 肝硬化上消化道出血患者，体质较差，应嘱其多卧床休息，增加肝脏血液循环，以利于肝病恢复，大量
13、腹水可取半卧位，以利呼吸运动，每日最少8h。5.2 皮肤护理 对于长期卧床者鼓励和协助患者经常更换体位，每天擦洗皮肤，预防褥疮发生。患者病情重，全身抵抗力低下，极易发生各种感染，应做好通风等环境清洁，减少感染的机会。患者由于体力下降，卧床时间长，故应加强皮肤护理，故每日应保持患者身体的洁净，对于长期卧床者，可以使用气垫床，经常拍背，每3h 翻身防褥疮。大小便失禁者，应随时更换或留置导尿，保持干爽，每天更换尿袋，每周更换导尿管。保持床铺的干燥清洁。定时翻身更换体位，避免受压部位出现红肿或褥疮，如有皮肤红肿应用酒精按摩。5.3 饮食指导 饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。周瑞红等 【10】 认为
14、饮食不当是上消化道出血的第一位诱因，合理的饮食，有助于止血，促进康复，反之，饮食不当，可加重出血。大量出血的患者应禁食2472小时，止血后患者饮食的基本原则是：高热量、高蛋白质、富含维生素易消化的无刺激性、纤维7素少饮食。适当限制动物脂肪。一般要求每日总热量在20003000 cal。并根据不同病情给予不同的饮食护理。在出血后由于肝脏的进一步损伤，易于出现肝性脑病，应限制蛋白质或禁食蛋白质，还应注意盐（钠）的进食。一般钠限制在20 gd，但在血钠偏低的情况下，可适当补钠治疗能增强利尿效果，预防腹水的产生防止低血钠诱发肾功能损害 【11】 。5.4 心理护理 患者在上消化道出血后，情绪波动较大，
15、尤其对于病情反复发作的病人，病人的情绪更恶劣，都有不同程度的心理平衡失调，产生恐惧、焦虑、忧郁、悲观失望等不良心理反应，甚至出现自暴自弃、伤人毁物等过激行为。这时，护理人员要用热忱的态度，和蔼的语言去面对病患，使患者消除孤独感，经常沟通，使其稳定情绪，主动关心，细心照顾，声音温和，尽可能满足其需要，待其心理平静后再予心理疏导。在医疗制度允许的情况下，帮助患者分析病情及预后，指出当前应如何主动配合治疗，取得阶段性的治疗效果【12】 。使他们增强生活的希望，树立战胜疾病的信心，并加强家属的工作，共同帮助病人。5.5 预防感染的护理 上消化道出血的病人因失血过多，大量蛋白丢失，机体免疫力降低，容易发
16、生各种感染，感染后易导致再次出血，加重病情，诱发肝功能衰竭。因此必须认真做好每一环节的护理，以免减少感染机会，将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在 2224，相对湿度50%60%，用 1:200 的 84 消毒液擦床头和洒地面，每天拖擦地面 23 次并减少陪人，防止交叉感染。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥、被服随时更换，排便次数多时，便后用温水擦洗，注意保暖，防止着凉，同时加强口腔护理，每日 2 次，随时清除口腔残留的血迹，以免血腥味刺激引起呕吐反射而再次出血，因患者长时间卧床也容易发生坠积性肺炎，应每 2h 翻身 1 次，叩背 1 次，必要时可给雾化吸入。5.6 健康宣教 注意卧
17、床休息，避免剧烈运动，保持心情愉快，形成良好的生活习惯;给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物，肝昏迷患者应注意补充优质蛋白和盐；注意避免辛辣、刺激性、油腻煎炸食物，忌生硬、带刺、带骨的鱼肉以及粗纤维的蔬菜类食物，以免再次诱发食管静脉曲张破裂出血；指导患者学会辨认腹痛、腹肌紧张等腹部体征变化，以及时发现出血的发生，及8早治疗；使患者家属掌握促进患者身体恢复的要点，帮助其解除精神紧张，在营养、休息和活动方面进行控制，争取早日择期手术，以免再次发生上消化道大出血。6.并发症的护理6.1 出现腹水并发症时护理 患者在上消化道出血后很容易出现腹水，对腹水的护理应该注意，每天做好测量腹围、体重，以便
18、医生用药，如病人腹胀、大量腹水出现呼吸困难、心悸、脐疝时，宜采取舒适的半卧位，以使横膈下降，增加肺活量，减少肺淤血，有利于呼吸运动 【14】 。排放腹水时应先做好心理护理，向患者讲述大量腹腔穿刺放腹水的目的、经过及注意事项，消除患者紧张、恐惧心理，取得病人配合，并记录血压、心率等生命体征。术中协助患者取半坐卧位、平卧位或侧卧位，配合医生进行局部麻醉，嘱病人放松。取少量腹水做生化及常规检查。术后嘱病人平卧4 h，询问有无不适，观察穿刺部位有无渗液、渗血情况及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象必要时纱布加压或用蝶形胶布固定。对于穿刺部位瘙痒、周围皮肤发红的病人，要告诉患者不要抓挠，给予碘局部消毒，预
19、防出现感染。6.2出现肝性脑病并发症的护理 由于出血引起肝功能下降或行门静脉高压外科门体分流术后，均极易导致肝性脑病，其比例可达70 【14】 。早期往往出现昼睡夜醒，记忆力、计算力下降，表情淡漠，烦躁不安，喜怒无常，随地便溺及向周围的人发脾气等性格行为改变，护理人员应密切观察此类行为的出现，以便及时向医生报告，并取得家属的支持配合，使病情得到及时处理。出现昏迷的时间，应及时清除口腔、气道分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧等，做好口腔、皮肤、呼吸道及泌尿道的护理工作。定期翻身防止褥疮的出现。注意防止病人舌咬伤，并对病人的病床加上床栏、保护带或固定病人，以防坠床。对于恢复期的肝性脑病的患者，指导其
20、饮食结构，避免高蛋白饮食。7. 出院指导 指导和帮助病人及家属了解有关疾病的一般知识，学会自我护理的能力。向家属讲解有关疾病的知识，并主动学习有关知识，并懂得其中的道理，如腹水病人为何要限水、钠的摄入。注意饮食适当，出现柏油样大便和行为异常表示的问题并应立即到医院就诊，失代偿期患者为什么要卧床休息等。使之主动9与医护人员配合，有利于病情的稳定与好转。告知病人注意排尿等 【15】 。8. 总结护理工作是诊治的良好辅助，对于上消化道出血的护理工作尤为重要。上消化道出血一般发病比较突然，并容易诱发肝昏迷，威胁生命，患者从出血到痊愈，并非单纯依赖药物或手术治疗，需要医生护士的密切合作。护理工作是临床观
21、察的前哨，如能及时观察病情的变化，协助医生诊治，使之得到必要及时的处理，对提高患者的生活质量有很大的帮助。护理人员也要有良好的心理素质，掌握各个阶段的病情变化，同时也要有扎实的护理专业知识和熟练的操作技能。因此，良好的护理是改善和提高患者生活质量和延长寿命行之有效的方法，通过细致、认真的护理工作结合治疗，使病情得到一定的缓解，尽可能降低消化道出血的再出血率和病死率，提高了患者的生活质量。10致谢本课题在选题及研究过程中得到陈利华老师的悉心指导。陈利华老师多次询问其过程，并为我指点迷津，帮助我开拓思路，精心点拨，热忱鼓励。从查阅资料，设计草案的确定和修改，中期检查，后期详细内容的增改，给我很大的
22、帮助。陈老师一丝不苟的作风，严谨求实的态度，踏踏实实的精神，不仅授我以文，而且教我做人。在此谢谢陈老师的帮助。11【 参考文献】【1】 陈灏珠实用内科学，第11版北京：人民卫生出版社，2002，1884-1889【2】 顾锡炳，陈浩坤补钠与限钠对肝硬化腹水消退的影响中华传染病杂志，2004，2（22）：129-130【3】 张秋菊 张景香 中华中西医杂志 2004 年 4 月第 5 卷第 7 期【4】 钟少葵 127 例上消化道出血的临床分析J华夏医学，2010：17（1）87-8【5】 王春莲,周霞;食道胃底静脉曲张破裂出血不同期的观察护理J;护士进修杂志;1999 年 04 期【6】 鲍鹤
23、玫.上消化道出血的护理进展.护士进修杂志，2002，14(5)：7-8【7】莫焱 刘彦 李建英 李晓敏 黄位芳 医学信息：上旬刊 2011 第 4 期【8】郝凤文 内镜食管静脉曲张套扎术的护理对策J 。中国医药导报，2010.（ 12）： 139【9】孙玉红;于莹;肝硬化合并上消化道出血的护理 J;国际护理学杂志;2007 年12 期【10】郑清 吕勇 卢世云 福建医药杂志 2003 第 6 期【11】周瑞红，费艳侠，肝硬化门脉高压并发上消化道出血的诱因分析及护理J，当代护士，2006 ，3（ 7）：32 【12】童志勇 肝硬化并发上消化道出血的相关因素分析J.中国基层医药，2009,16（5）：773-77512【13】孙晓丹，王洪刚， 肝硬化合并上消化道出血 76 例病因分析J.中国误诊学杂志，2007,7（5）：1065-1066【14】张霓 .肝硬化上消化道出血胃镜 245 例分析J.重庆医学，2009,38（1）:115-116【15】朱忠耀，盛崇明 以上消化道出血为首发表现的 32 例肝硬化病历分析J .河北医药，2010,31（20）：2723-2704
