1、消化道出血病人的护理,学习目标,消化系统简介 消化道出血的分类 消化道出血的原因 临床表现及出量的评估 治疗 护理 健康宣教,消 化 系 统,摄食，消化；吸收，排泄；内分泌,口腔肛门,上消化道口腔十二指肠， 下消化道空肠以下,消化管,消化腺,大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜内的小腺体,口腔,咽,食管,胃,胰,横结肠,空肠,降结肠,乙状结肠,直肠,回肠,阑尾,升结肠,盲肠,十二指肠,肝,腮腺,舌下腺,下颌下腺,功 能:,屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位 的出血,食 管,胃,十二指肠,上消化道出血,一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并
2、伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。,上消化道大出血,横结肠,空肠,降结肠,乙状结肠,直肠,回肠,阑尾,升结肠,盲肠,下消化道出血,发生在屈氏带 以下的消化道 出血，包括小 肠、结肠和直 肠,病 因,肝、胆道疾病,如：肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血 胆囊、胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,食管疾病,食管曲张静脉破裂 食管炎 食管癌 贲门黏膜撕裂综合征,胰腺疾病,急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等,胃、十二指肠疾病,急性糜烂性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样
3、硬化 血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症 结缔组织病：SLE,全身性疾病,急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,最常见病因的统计,消化性溃疡-48.7%急性糜烂出血性胃炎-4.5%食管胃底静脉曲张破裂-25.4%胃癌-3.1%,上、下消化道出血鉴别,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,临 床 表 现,（1）呕血与黑便-特征性表现,颜色：多为咖啡色或棕褐色量大：呈鲜红色或伴血凝块,呕血-常觉上腹部不适、恶心。,（1）呕血与黑便-特征性表现,便血-暗红-鲜红色：出血量多而快,有黑便不一定有呕血-取决
4、于出血部位、量及速度,（1）呕血与黑便-特征性表现,（原因分析） 呕血-血液在胃内停留时间长，经胃酸 作用变成酸性血红蛋白，呕出为咖啡色 黑便-肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便,（2）失血性周围循环衰竭 -最重要的临床表现,与出血量与速度相关 无明显症状期： （原因分析）出血后机体通过代偿机制，使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注,（2）失血性周围循环衰竭 -最重要的临床表现,循环血容量减少-头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） （原因）静脉回心血量相应不足排心血量降低引起系列表现。,大量出血：可有
5、晕厥、四肢冰凉、尿少烦燥不安、尿少等休克症状 急性大出血过2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状迅速导致失血性休克死亡。,（2）失血性周围循环衰竭 -最重要的临床表现,（原因）出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒,（2）失血性周围循环衰竭 -最重要的临床表现,（3）氮质血症,血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解产物在肠道内被吸收 氮潴留：周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下,（3）氮质血症,处理： 补充血容量纠正休克，34天后可恢复 提示： 持久休克者血尿素氮升高较明显 尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血大于1
6、000ml。,（4）发热,大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38度，可持续35天； （机制）循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血，基础代谢增高。,（4）发热,若发热超过39度，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,疲乏-精神萎靡-烦躁-反应迟钝-谵妄-模糊-嗜睡-昏迷 皮肤苍白、湿冷,消化道出血征,心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音,消化道出血征,剑突下可有压痛，肠鸣音亢进 或上腹压痛+黄疸+腹水征-注意肝胆,消化道出血征,实验室及其他检查,血液检查 1、血色素：正细胞正色素性贫血-34小时以上出现 2、白细胞：出血后25小时，可达1020*109/L血止
7、后23天恢复正常,实验室及其他检查,血液检查 3、血小板计数+出血时间+血管脆性 4、凝血酶原时间+凝血活酶时间 5、生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功 粪便检查：大便OB+,实验室及其他检查,胃肠镜检查（首选）,实验室及其他检查,钡餐、动脉造影、核素扫描、吞线,症状,大便OB+ - 黑便 - 呕血 -无症状 -,出血量,每天510ml。 每天5070ml。 胃内积血量250300ml。 小于400ml,出血量的评估,症状,头晕、乏力、心慌 - 失血性周围循环衰竭- 可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、尿少等休克症状,出血量,400500ml 1000ml,出血量的评估,休克各期出血量的评估
8、,休克处理原则,去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能,休克处理原则,休克早期：应密切观察血压的动态改变： 注意坐位或半卧位的脉搏、血压；有无继续出血的征象： 呕血、便血、腹胀、肠 鸣音亢进等。,休克处理原则,休克早期：应密切观察血压的动态改变： 注意坐位或半卧位的脉搏、血压；有无继续出血的征象： 呕血、便血、腹胀、肠 鸣音亢进等。,休克处理原则,休克期： 1、补充血容量 抗休克最基本的措施 2、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 3、保持呼吸道通畅 4、采取休克体位：头及躯干抬高2030，下肢抬高1520。 5、其他：注意保暖,休克处理原则,休克晚期：迅速导致失血性休克
9、死亡应用肾上腺皮质激素血管活性药物,其他,休克指数 休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常，指数=1，大约失血8001 200mL（占总血量20%30%）；指数1，失血12002 000mL（占总血量30%50%）。,出血量的评估,其他,血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1 200mL以上。,出血量的评估,其他,尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。肌酐亦
10、可同时增高，如果肌酐在133moL/L以下，而尿素氮14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1 000mL以上。,出血量的评估,出血病因的诊断,常规检查,实验室检查 胃镜检查：确诊的手段 X线贝餐检查：一般在出血停止后一周 选择性动脉造影、放射性核素显像 剖腹探查,出血病因的诊断,病史及体格检查：,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血 消化性溃疡并出血反复规律性腹痛，黑便或呕血,出血病因的诊断,病史及体格检查：,食管贲门撕裂症-剧烈恶心、呕吐后呕出鲜血 胃癌-厌食，贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样胃内容物 胆道出血-寒战、
11、发热、黄疸或胆道病史,治疗原则,积极控制出血治疗原发疾病手术治疗,治 疗,胃内降温：行胃肠减压、胃管内行冰盐水冲洗 口服止血剂：冰NS+去甲肾上腺素冰NS+凝血酶冰NS+云南白药 静脉止血药物：垂体后叶ivd、生长抑素iv、邦亭、,治 疗,气囊压迫止血-三腔二囊管仅适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 并发症：吸入性肺炎窒息食管粘膜坏死心律失常,治 疗,抑酸药及保护胃粘膜药物的应用 H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托位唑、兰索拉唑,治 疗,内镜直视下止血：药物喷洒止血电凝微波激光止血曲张静脉套扎止血硬化剂、组织黏合剂注入,治 疗,介入治疗：经
12、皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO) 予抗休克治疗 手术治疗,1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 2.活动无耐力：与血容量减少有关。 3.体温过高：肠道内积血吸收有关 4.跌倒危险：血容量少，头晕有关,护 理 诊 断,5.排便异常：与上消化道出血有关。 6.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 7.知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。 8.潜在并发症：窒息。,护 理 诊 断,病人无继续出血的征象，血容量不足等到纠正、生命体征稳定 获得足够休息，活动耐力逐渐增强，能叙述活动时保证安全的要点 呼吸道通畅，无窒息、误吸、食管胃底粘膜未因气囊压
13、迫而损伤,护 理 目 标,提示有活动性出血或再出血： 1.反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进； 3.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；,出血停止的判断,提示有活动性出血或再出血 4.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高 5.在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 6.门脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大者,出血停止的判断,60,病情的观察 对症护理 一般护理 心理护理 健康宣教,护 理,61,监测BP、
14、P、R、T； 神志、意识； 末梢循环 、尿量、尿色； 呕吐物及大便的色、质、量； 有无休克表现。,观察要点,一、基础护理 1、口腔护理 Bid：清除口腔异味；保持病人舒适 2、臀部皮肤护理： 3、双气囊三腔管 常规护理； 4、特殊药物护理。,护 理 措 施,双气囊三腔管 常规护理,护 理 措 施,双气囊三腔管 常规护理,护 理 措 施,双气囊三腔管 常规护理 1、置管期间每12小时放气一次，每次休息1030分钟。顺序：放松牵引抽空食管气囊抽空胃气囊。 2、放气后给患者口服石蜡油30ml 然后将管送入5cm 固定好三腔胃管。,护 理 措 施,双气囊三腔管 常规护理 4、气囊放气后胃管再次引出血性
15、液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。,护 理 措 施,双气囊三腔管 常规护理 5、出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管。 6、拔管方法：放松抽空食管囊抽空胃囊服石蜡油30ml 固定管道观察24小时以上口服石蜡油30ml动作轻柔地迅速拔管。,护 理 措 施,双气囊三腔管 注意事项 1、导管三个腔的外口应分别标记清楚 2、对烦燥或不配合的患者给予约束。 3、密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。,护 理 措 施,双气囊三腔管 注意事项 4、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气
16、体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。 5、置管期间床边备50cc注射器一个，以备应急放气用。,护 理 措 施,双气囊三腔管 注意事项 6、气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死 7、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次,护 理 措 施,二、休息：1、提供安静，舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。,护 理 措 施,三、饮食 1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。 2、出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。,护
17、理 措 施,四、心理护理： 1、针对病人的顾虑给予确认，解释或指导，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。 2、尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。,护 理 措 施,1. 积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 ）,健 康 教 育,2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴、饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。,健 康 教 育,3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。,。,健 康 教 育,4. 要定期体检，以发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。,健 康 教 育,
