1、第十节上消化道出血病人的护理(一)概要上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道，以及胃空肠吻合术后的空肠病变等引起的出血。为临床常见急症之一。上消化道大量出血一般指在数小时内失血1000ml或循环血容量的20%。临床主要表现为呕血和黑便。治疗要点是积极补充血容量，迅速止血，调节水电解质、酸碱平衡，对症支持治疗及必要时采取外科手术。大量出血常因循环血容量急剧下降而引起周围循环衰竭，甚至死亡。(二)护理评估1.健康史常见的病因有:上消化道疾病:食管、胃、十二指肠等疾病，以消化性溃疡最常见;门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病等;上消化道邻近器官或组织的
2、病变，如胆道疾病、胰腺病变等;全身性疾病，如血液病、肾脏病、结缔组织病、应激相关胃黏膜损伤、急性感染等。2.身心状况(1)临床表现:呕血与黑粪:是上消化道出血的特征性表现。症状取决于出血部位及出血量;失血性周围循环衰竭:急性大量出血，循环血容量迅速减少，导致周围循环衰竭;发热:大多数病人在24小时内出现吸收热，持续35天;氮质血症:为肠源性氮质血症，大出血后血尿素氮约2448小时可达高峰，一般不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，34天后降至正常;血象变化:出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后逐渐降至正常;白细胞计数升高，血止后23天恢复正常;但肝硬化伴脾功能亢进者，白细胞计数可不
3、增高。(2)出血量和程度的评估:临床根据失血量、血压、脉搏、血红蛋白、临床表现分为轻度、中度以及重度失血。轻度失血:成人失血量500ml，失血量占总血容量10%15%;血压、脉搏及血红蛋白正常，临床一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力;中度失血:成人失血量达5001000ml，失血量占总血容量20%左右;收缩压下降，脉搏100次/min左右，血红蛋白70100g/L，临床出现眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少等;重度失血:成人失血量为1500ml，失血量占总血容量30%以上;收缩压在80mmHg以下，脉搏120次/min，且细弱或摸不清，血红蛋白70g/L，临床出现神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿等。(
4、3)出血是否停止的评估:主要根据临床表现来判断出血是否停止。活动性出血:呕血反复出现;柏油样便次数增加、变稀、转为暗红色;病人情绪烦躁或淡漠，意识模糊;皮肤黏膜颜色苍白，大汗淋漓，口渴;肢体温度湿冷;血压下降，脉压差变小，脉搏细速;肠鸣音亢进;尿量25ml/h;已停止出血:呕血及柏油样便已停止;病人情绪安静，意识清醒;皮肤黏膜颜色转红，无大汗淋漓及口渴;肢体温度温暖;血压稳定，脉搏正常有力;肠鸣音正常;尿量30ml/h。(4)心理状况:常有恐惧、焦虑等情绪反应。3.实验室及其他检查(1)实验室检查:红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降。粪便隐血试验呈强阳性。血尿素氮浓度升高。(2)胃镜检查
5、:上消化道出血病因诊断的首选检查措施。多主张在出血后2448小时内进行检查，并可通过内镜进行内镜止血治疗。(3)X线钡餐造影检查:适用于胃镜检查禁忌证或不愿胃镜检查者，在出血停止及病情稳定数天后进行。(4)选择性动脉造影:适用于胃镜及X线钡餐造影检查未能确诊而又反复出血者。(三)护理诊断及合作性问题1.体液不足与上消化道出血有关。2.活动无耐力与上消化道出血有关。3.恐惧与上消化道大出血对生命威胁有关。4.有窒息的危险与血液返流至气管或三腔二囊管过度压迫致喉头水肿有关。5.潜在并发症休克。(四)护理措施1.一般护理呕血时采取半卧位或侧卧位，意识障碍者应去枕平卧位，头偏向一侧;安慰病人，说明情绪
6、安定有助于止血，必要时可使用镇静剂;环境保持安静，避免噪音和强光刺激;注意保暖，避免屏气防窒息;避免引起上消化道大出血的病因及诱因;及时向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，消除病人恐惧心理。2.饮食护理严重呕血者，应暂时禁食;小量出血，一般不需禁食，可进少量温凉无刺激性流食，逐渐过渡到半流食、软食;避免过饥、过饱，避免粗糙、刺激性食物;戒烟、戒酒。3.病情观察密切注意生命体征的变化;注意皮肤颜色及温度的变化;观察呕血与黑便次数、性状及量;计24小时液体出入量;发生休克应及时报告医生，协助治疗。4.对症护理(1)止血:通过静脉给止血药物治疗。消化性溃疡出血可用去甲肾上腺素加生理盐水分次口服、冰
7、盐水洗胃等方法止血;食管及胃底静脉破裂出血者可用三腔二囊管压迫止血;急性胃出血者需行纤维胃镜直视下止血。(2)预防或纠正失血性休克:迅速建立静脉通道;监测输液速度，及时准确补充血容量，必要时使用血管活性药物及配合输给全血;纠正体内水、电解质及酸碱平衡紊乱。5.用药护理垂体后叶素:常见不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死等，故有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇忌用;三甘氨酰赖氨酸加压素:不良反应少、使用方便，但价昂目前国内未推广使用;14肽天然生长抑素:止血效果明显，为近年治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最常用药物，短期使用几乎没有严重不良反应。以上药物主要用于食
8、管胃底静脉曲张破裂出血病人。6.三腔二囊管的护理主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血病人。插管前解释操作的目的、过程、配合方法等，以便消除病人恐惧心理;检查器械，确保管腔通畅，气囊无漏气，抽尽囊内气体;插管，同时备好抢救物品;保持插管侧鼻腔清洁湿润，并涂抹液状石蜡，保护鼻黏膜;留置期间应定时测气囊内压力;观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现;定时抽吸引流管及胃管，观察出血是否停止;记录引流液的性状、颜色及量;放置24小时后应数分钟再注气加压，间断应用气囊压迫，一般以34天为限，继续出血者时间可适当延长;停止出血后放出囊内气体，继续留观24小时，无出血可拔管;拔管前口服石蜡油润滑，再抽尽囊内气体，轻轻拔管。(五)健康教育生活指导:指导病人注意生活规律，劳逸结合，保持乐观情绪;避免长期精神紧张和过度劳累;戒烟、戒酒;告诉病人合理饮食是避免上消化道出血的重要环节;用药指导:指导病人合理用药，向病人交代药物的不良反应及使用注意事项;预防出血:帮助病人及家属掌握有关疾病的病因、治疗及预防知识;教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施。
