1、 脑室引流的护理技术操作流程护理目标：患者/家属理解留置管道的目的并积极配合；保持引流固定通畅，控制引流速度及量合理，达到引流脑脊液、以维持一定程度颅内压的目的；及时发现及处理病情变化，最大限度减少相关并发症的发生，并将不适感降到最低程度。 - 操作流程 要点说明 护患沟通核对1医嘱、患者姓名、床号2引流种类、引流管留置时间护士：阿姨，早上好，我是值班郑护士。请问你叫什么名字？患者：我叫张。护士：张阿姨你头部留置了一条引流管，为了预防感染，引流袋需每天更换，现在我准备为你更换，好吗/患者：好的。评 估1.患者的年龄、病情、治疗、意识和合作能力2.留置引流的目的、时间及引流的位置和种类3.引流液
2、的量、颜色、性质及流速4.手术部位敷料有无渗血、渗液5.患者/家属对引流管知识的知晓度1.意识模糊、烦躁不安和不合作者必要时使用约束带2.按引流目的设置引流袋/瓶放置高度3.引流液异常或敷料有渗血、渗液时应及时告知医生处理护士：看起来你的精神不错，昨晚睡得还好吧?患者：还好，头痛较前轻多了。护士：这是好现象。你头部这条引流管主要是为了把颅内的淤血引出来，减轻你的头痛，昨天到现在引流液大概有 300ml。患者：哦，有 300ml 多吗？护士：不多，正常脑脊液每 3 分钟分泌 20ml，每日400-500ml，你的头痛比原来轻了很多，证明引流液的量是合适的，引流管的高度也是合适的。告知1引流的目的
3、，更换引流袋/瓶的目的，必要的护理配合及自我观察的技巧、事项2维持有效引流的意义及方法护士：张阿姨，我们平时观察引流管有无通畅的方法有：1.有无自流的现象：2.引流管内液面有无波动现象。同时要注意头部的敷料有无渗血、渗液：若有要及时告诉我们，正常脑脊液是无色透明，无沉淀，术后转为橙黄色。如大量鲜血、血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血；若头痛明显，应及时呼叫我们，我们也会经常来看你的，请放心。患者：好的。操作流程 要点说明 护患沟通准备1操作者：洗手、戴口罩、必要时戴手套2环境：符合无菌操作，保护隐私及保暖3用物：引流袋/瓶、消毒液、无齿血管钳、胶布、直尺、无菌手套、棉枝、别针、治疗碗（内备纱布、镊
4、子）治疗巾4 患者：取舒适体位，保护隐私1 操作者做好自我保护防护2 要使用无齿血管钳夹紧引流管，以防引流液漏出及因多次更换时损引流管实施1.暴露引流管与引流袋/瓶连接处2.引流管下铺治疗巾，置弯盘3.用血管钳夹紧引流管近端4.分离引流管与引流袋/瓶接头5.有内向外消毒引流管管口及外周6.将新的引流袋/瓶与引流管连接7.松开血管钳，观察引流情况，确认引流通畅8.固定引流袋/瓶护士：您好！你是张阿姨对吧？患者：是的。护士：我现在为你更换引流袋，请你不要动，平时头部活动范围不能太大，翻身时动作宜轻，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；引流袋的位置液不能随意移动。并尽量采取平卧位或健侧卧位；要注意保持
5、伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。患者：哦，我明白了。护士：张阿姨，引流袋已换好，引流液不多了而且澄清，过两天就可以拔管了。患者：拔管了头会痛吗？护士：请你放心，你的头痛是由于脑出血刺激及颅内压增高引起的，现在颅内的淤血已引流出来了，且拔管前已日，我们还会试行夹管，观察有无头痛、呕吐无异常才拔管。请放心。患者：哦。护士：还有别的需要吗？患者：没有了。护士：如果你有什么事，可以按呼叫铃，谢谢你的配合。观察与记录1. 引流液的颜色、性质及量，切口/引流管口周围皮肤情况等2. 2.患者的生命体征，主诉，有无因引流液较多而引起的低钾、低钠、脱水等水电解质的紊乱的表现等1.分离时注意用力方向，防止拔出引流管2
6、.分离接口前要夹紧引流管，以防止引流液漏出3.由内向外消毒4.固定时注意留有足够的长度，方便患者翻身活动5.严格执行无菌操作。按引流袋/瓶性质及引流目的不同定期更换观察引流液时应观察刚流出的液体，因部分引流液会因流出体外时间较长而发生颜色、性状的变化脑室引流的护理技术考核评分标准类别：引流管护理 护理对象：成人 老人 儿童 资料来源：3 年内护士 35 年护士 510 年护士 10 年以上护士科室 操作者名字 总分 评 分 备注指 标5 4 3 2 11、护理目标 很明确 明确 较明确 欠明确 不明确核对 始终 经常 有时 偶尔 不准确2.医嘱3.患者4.引流种类5.引流时间评估 准确 较准确
7、 部分准确 欠准确 不准确6病情7意识8治疗和用药9合作程度10引流目的11引流液情况12术部敷料13.对引流管知识知晓度告 知 及时准确不及时准确及时不准确不及时不准确无告知14目的15方法16配合方法17.观察的技巧、事项18.持续有效引流的意义19.持续有效引流的方法准备 很充分 充分 较充分 欠充分 不充分20.操作者21环境22.用物23.患者评 分 备注指 标5 4 3 2 1实施 很准确 准确 较准确 欠准确 不准确24.暴露引流管连接处25.铺治疗巾26.戴无菌手套27.消毒、分离引流袋/瓶28.更换引流袋/瓶 准确 较准确 部分准确 欠准确 不准确29.固定引流管及袋/瓶30.整理床单位31.医疗废物处理32.脱手套/洗手33.人文关怀34.操作者整体素质记录 及时准确不及时准确及时不准确不及时不准确无告知35.评估结果36.引流液颜色、性质及量37.伤口敷料情况38.患者生命体征39.患者主诉相关制度及原则 很熟悉 熟悉 较熟悉 欠熟悉 不熟悉40.无菌操作原则41.医疗废物处理原则主考老师 考核时间
