1、临床工作核心制度一、首诊负责制 二、查房制度 三、医嘱制度 四、分级护理制度 五、疑难危重病例讨论制度 六、会诊制度 七、危重病人抢救、报告制度 八、手术管理制度 九、死亡病例报告、讨论制度 十、查对制度 十一、病历书写基本规范与病历管理制度 十二、值班、交接班制度 十三、开展新技术、新方法准入审批制度 十四、临床用血管理制度 一、首诊负责制（一）病房医师1、各科必须制定明确新入科病人首诊医师工作流程。原则上一般病人班内时间由诊疗组医师首诊，班外时间由值班医师首诊。急诊病人、危重病人新入科，遇诊疗组医师或值班医师因手术等诊疗工作无法立即接诊时，在科职务最高医师应自觉担当起首诊医师职责。特殊情况
2、，当班护士应立即报告科主任。2、病房首诊医师必须及时对新入科病人进行检诊，下达医嘱，完成首次病程记录。对一般病人，按常规向诊疗组医师交接；对危重病人，应及时向上级医师或科主任报告、请示进一步诊疗措施。涉及病人特殊情况，需履行各项特定报告职责或需联系相关事项的，由首诊医师负责。3、首诊医师在向经治医师交接完成前，对该病人负全责，直至该病人的经治医师完成接班。（二）门诊医师1、患者按挂号科别就诊时，首位接诊医师即为首诊医师，应详细询问患者病史，详细体检，初步判断是否属本专科疾病还是其他专科疾病，然后按本科诊疗常规或会诊、转科制度执行。对挂错号的患者，应通知分诊护士帮助患者改挂科别。2、门诊医师遇患
3、者病情突然变化的，应迅速就地采取急救措施，组织救治，待向急诊医师交接清楚患者病情及病变情况后，方可离开。必要时应协同急诊医师一起继续抢救，并报告本科主任，接受救治指示。3、对需门诊会诊的病人，首诊医师必须在了解会诊结果后，按相应规范处理。必要时与会诊医师共同商讨诊治方案。未获会诊结果，必须追踪会诊结果，不得以“下班”等为由未对会诊病人作后续处理。对需转科的病人，应交待患者及分诊护士，做好转接工作，必要时，亲自带病人向所转科接诊医师交接。凡涉及需二个科以上共同联合治疗的病人，首先由首诊专科牵头，在确定治疗方案后，按确定方案执行。4、门诊患者因病情需要输液治疗的，若有特殊药物或所用药物不良反应较多
4、、较严重的，必须向输液治疗室护士交代清楚，若患者病情变化时可及时联系医师。5、门诊患者因病情需急诊留观或立即住院的，首诊医师必须与有关科室医师取得联系并商定，危重病人或特殊情况需明确专人（必要时亲自）护送病人前往并向接收医师交接清楚。6、对疑似传染病人，应按传染病诊疗规范和管理制度，转到感染性疾病科门诊，对需要紧急隔离的，应立即报告院感科、医务部采取规范的消毒、隔离、转运措施。7、在患者就医整个过程中，必须保证各个环节有明确的医护人员交接，接班人员未接岗前，前一环节医师负总责任，不得找任何理由推诿责任。（三）急诊医师1、患者按挂号科别就诊时，首位接诊医师即为首诊医师，应详细询问患者病史，详细体
5、检，初步判断是否属本专科疾病还是其他专科疾病，属本专科疾病者按本专科诊疗常规处理；属其他专科疾病者视情按会诊、转科制度执行。2、如遇急救病人，首诊医师应先抢救，并及时通知上级医师或相关专科医师参与抢救或转重症监护病房（ICU）抢救。3、凡涉及需二个专科以上共同联合救治的病人，先由首诊科室医师牵头组织抢救；在诊断明确后，由主要诊断专科组织进一步抢救或转重症监护病房（ICU）抢救；在诊断未完全明确前，由危及生命后果最主要（最可能）的专科负责牵头，必要时转重症监护病房（ICU）抢救。牵头科室应由二线医师或副主任医师职称以上医师（必要时由科主任亲自）到场主持抢救。4、对危重病人，在送检查、会诊、转科、
6、住院等过程中，首诊医师应指派有经验的医护人员陪同护送，必要时亲自护送，并做好随时应急抢救准备。5、对急诊会诊病人，首诊医师必须在了解会诊结果后，按相关规范处理，必要时与会诊医师共同商讨确定诊疗方案，未获会诊结果，必须追踪会诊结果。遇下班等情况，应向接班医师交接待查病人的诊治情况；对急诊转科病人，应亲自向所转科接诊医师交接。6、需要急诊输液或留观的病人，应密切观察病人变化，随时记好病历记录，下班前应向接班医师床边交接清楚病情及治疗情况。7、对疑似传染病人，应按传染病诊疗规范和管理制度执行。对需要紧急隔离者，应立即报告急诊科主任、院感科、医务部（班外为总值班） ，在相关管理人员未到前，应稳定病人，
7、安置在感染性疾病科诊室或单独的观察室，并派专人看护以避免传染源扩大。8、对突发公共卫生事件，尤其是：A、重大交通事故、工伤事故、灾难事故；B、各种各类中毒事件；C、群体性疾病，尤其是学生、同一单位人员等；D、社会影响大的特殊病人：如吸毒、自杀、行凶伤害等涉及治安案件人员， 学生、儿童、民工、低保户等特殊人员及食物中毒等情况，应立即报告急诊科主任、医务部（班外为总值班） 。9、落实急诊医师首诊负责制必须始终牢记“救治、安全、交接、报告 ”八字原则，使急诊患者在整个就医过程中，保证各个环节有明确的医护人员负责。在接班人员未明确接岗前，由交班医师负总责任，不得以任何理由推诿。附急诊值班医师在严重创伤
8、病人处理过程中的职责：急诊值班医师对于所有严重创伤病人均有进行初步抢救处理之职责，包括：1、保持气道开放；2、维持正常呼吸和循环功能；3、完成初步的和全身性检查；4、及时完成病历书写；5、通过上述检查和初步处理后，还负有及时呼叫其他专科会诊之职责，并准确记录请求会诊及会诊医师到达时间。二、查房制度（一）三级医师查房制度：1、科主任（副）主任医师）查房：每周 1-2 次，应确定固定的查房日，须报医务部备案。查房重点：（1 ）疑难病例；（2 ）审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；（3 ）决定重大手术及特殊检查、治疗方案；（4 ）决定邀请院外会诊；（5 ）抽查医嘱、病历、护理质量；（6 ）结合临床
9、病例考核住院医师，轮转生，实习生对“ 三基”掌握情况；（7 ）进行必要的教学查房，分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；（8 ）听取医师、护士对医疗、护理的意见。2、诊疗组组长查房：对本组重点病人查房每日不少于一次；对诊断明确、病情稳定的一般病人查房每周不少于两次；对本组新收治病人的首次查房必须在病人入院 48 小时内完成。查房要点：参照科主任查房。3、主治医师（二线医生、诊疗组组长）查房：每日一次，对所管病人进行系统查房。查房要点：（1 ）听取并指导一线医师对病人诊断，治疗的分析及计划；（2 ）检查医嘱执行情况；（3 ）重点检查新入科、手术前后、危重、诊断明确，治疗效果不佳的病人。倾听病人的陈
10、述，了解病员情况变化，决定进一步诊疗措施或邀请会诊，报告主任建议病例讨论等；（4 ）决定一般手术和必要的检查及治疗；（5 ）有计划地检查一线医师病历书写质量，纠正其中的错误和不正确的记录；（6 ）决定病人出院和转科。4、住院医师（一线医生）查房：每日至少 2 次，对所管病人进行系统查房。查房要点：（1 ）对疑难、待诊断、危重、急诊入院（转科） 、手术前后病人必须做到至少上、下午各查房一次；主动向上级医师汇报病人的病情及采取的诊疗措施；对危重病人应随时密切观察病情变化，必要时及时请上级医师查看病人；（2 ）倾听病人的陈述，了解病员变化。征求病人对医疗、护理生活（饮食、睡眠等）方面的意见；（3 ）
11、随时观察病人病情变化，及时采取防范措施或处理措施，并随时作好病程记录；（4 ）及时查询各种各类检查、化验报告，分析检查结果，提出进一步诊疗措施；（5 ）检查当日医嘱执行情况，开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；（6 ）对轮转生、实习生记录的一般病历记录及时审阅修改。5、科主任、 （副）主任医师、诊疗组组长（三线、二线医师）查房一般在上午进行，相应职级以下医师、轮转生均应参加。科主任查房时，应有护士长参加。 （副）主任医师、诊疗组组长查房时，必要时责任护士应当参加。6、上级医师查房时，下级医师必须做好相应的准备工作，尤其是病历资料。经治医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题，上级医
12、师根据情况做必要的检查和病情分析，但应该注意场合，避免引起病人的误解。对上级医师的分析和处理意见，经治医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师确认签名。（二）时段查房类别及基本要求：1、晨间查房：每天科室早会结束后开始，由各诊疗组（三线或二线医师）带领本组各级医师及实习生进行。及时了解患者饮食情况、病情变化、治疗效果、心理状况和诊疗需求。决定会诊、转科、出院，适时调整治疗方案，争取最佳疗效。逢双休日、节假日各医疗组应妥善安排至少一到两名医师到院查房。遇无法解决的问题及时报告上级医师。严禁出现双休日、节假日无医师查房的情况。2、午后查房：每天下午进行。主要是住院医师（一线医生）对本组分管病人进行
13、重点巡视。检查当日医嘱执行情况及疗效，观察疑难、危重、手术和新人院患者的病情变化，根据需要给予对症处理，必要时向上级医师报告。同时做好与夜间值班医师的交接工作。双休日、节假日之查房规定同上。3、夜间查房：每天 18：00 至次日 08：00 之间进行。主要是夜间值班医师对普通病人的巡诊和对重点病人(危重、手术、抢救等) 的重点诊查与处理。次日早会时应将夜间查房情况向各医疗组医师详细交班。4、大查房：每周一次，具体时间由各临床科室自行确定，但应相对固定，并报医务部备案。可由科主任及（副）主任医师、诊疗组组长轮流主持，科内全体医师(必要时请护士长和责任护士)参加。主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题；
14、进行重大手术、特殊检查的审查和安排；抽查病历质量；听取下级医师及护士的工作汇报、建议或意见等5、教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教医师主持，实习、见习、进修医师参加。必要时也可由科主任或主任( 副主任 )医师组织科内医师(尤其是低年资医师) 进行。以教学为主要目的，结合临床病例进行分析、讲解与示教，传授诊断与治疗经验，规范诊疗技术操作，提高参与者的临床业务水平。三、医嘱制度（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。（二）医嘱内容应当准确、清楚，层次分明，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达和停止时间，须具体到分钟。开出、
15、执行和取消医嘱均须签名并注明时间。（三）医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。（四）医嘱种类：1、长期医嘱：有效时间在 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱：有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行。医师开出临时医嘱后应立即向当班护士交代清楚。3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)两种。（1 ）长期备用医嘱有效时间在 24 小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应
16、内容、执行时间，并签名。（2 ）临时备用医嘱仅在医师开出 12 小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。（五）常规医嘱一般必须在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院 2 小时内开出，急危重症病人应随时开出。（六）开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要更改或取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消” ，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时，应先停止全组医嘱，
17、然后重开。长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。（七）凡转科、手术、分娩后（均须停止先前医嘱，重开医嘱）及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格” 。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，必须认真核对，防止错漏。（八）非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应及时详实
18、补记医嘱。（九）护士执行医嘱应及时准确，严格执行“三查七对”和执行人签名制度，实现“责任到人” ，严防差错事故发生。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录（如护士交班记录）上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。（十）护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。严格执行医嘱查对制度，做到每班查对，每日总对，并在医嘱查对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。（十一）一般情况下，无医师医嘱，护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的
19、基础上可给予适当处理，做好记录并及时向经管或值班医师报告。四、分级护理制度医师根据患者病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。（一）特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。1、急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。2、派专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。3、制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。4、做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。（二）一级护理：危重病员、大型手术后病员、需重点观察的病员等。1、按病情需要准备急救物品，保证使用。2、满足患者需求，做好生理、心理及社会学的整体护理。3、根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准
20、确、规范。4、每 15-30 分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医师并积极参加抢救。5、做好基础护理，无护理并发症。（三）二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。1、卧床休息，根据患者情况，可作适当活动。2、每 1-2 小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防并发症。4、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、坐便器等。（四）三级护理：病情较轻或恢复期病员。1、责任护士认真履行职责。2、严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。3、每日测量体温、脉搏、呼吸 1-2
21、次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。4、督促患者遵守院规，保证休息，注意患者饮食情况。五、疑难危重病例讨论制度1、凡入科 1 周以上，已经多种检查仍诊断不明或疗效差；住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；发生院内感染以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例，均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。2、讨论应由科主任或主任（副主任）医师主持，科室或诊疗组全体医师参加，必要时邀请护士长、责任护士或其他科医务人员参加。3、讨论前，经治医师应将相关医疗资料收集完备。讨论时先由主管住院（一线）医师简要汇报病史、病情特点及诊疗经过，再由上级
22、医师详细分析病情，提出本次讨论的目的、意义及关键问题。与会者各抒己见。最后由讨论主持者总结概括，综合分析，明确讨论结果，确定诊疗方案。4、讨论情况由主管住院（一线）医师负责详实记录在病程记录和科室疑难危重病例讨论记录本内，讨论主持者必须对记录内容进行审阅确认并签名。六、会诊制度（一）会诊类别分：急会诊；科间会诊；院内会诊；院外会诊；外院会诊。（二）会诊理由及目的：1、本专科疑难病例，经本科室病例讨论，仍不能确定诊疗方案或需得到进一步支持的情况；2、需排除其他专科疾病或需进行其他专科诊疗的情况；3、特殊身份或特殊病情病人；4、患者及家属强烈要求而病情又不适宜转院诊治的情况。（三）各类会诊基本程序
23、要求：1、急会诊：患者病情需立即处理的情况，应按急会诊申请。（1 ）一般急会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师签字同意（急诊科医师、二线听班科室一线（住院）值班医师须电话请示上级医师同意） ，并在会诊单右上角注明“急”字。（2 ）紧急会诊：遇病情危重病人，可先电话邀请会诊医师，会诊时再补会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字。（3 ）应邀科室接到急会诊请求后，应立即派出相应资质（中级以上）的医师前往邀请科室进行会诊，原则上应在 10 分钟内赶到。遇到本科医师正在手术或抢救病人而一时无法派出医师时，应邀科室应一边请示科主任启动应急预案派其他医师赶往邀请科室，一边通知邀请科室先采取相应救治方案。2、
24、科间会诊：由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，点名会诊须由邀请科室主任签名。应邀科室医师必须在 48 小时（两天）内完成会诊。需专科检查的轻病员，确定会诊时间、地点后，可让病人到专科约定检查会诊。3、院内会诊：必须由科主任提出申请，说明内容包括：病人基本情况、会诊目的；需邀请参加会诊科室医师、会诊时间、地点等。由医务部负责协调参加会诊科室人员。院内会诊一般由申请科室科主任主持，医务部派人参加。4、院外会诊：（1 ）院外会诊类型：A、患者所患疾病考虑为本院无专科的情况（如精神疾病）时，申请院外会诊应由科主任签署会诊申请单。B、患者所患疾病为本专业或本院有专科的情况时，申请院外会诊原则上应先经
25、科室讨论或院内会诊，仍需院外会诊的，由科主任签署会诊申请单。C、患者或其家属强烈要求院外会诊而病情又不适宜转院诊治的情况，首先由患者或其家属提出书面申请，经科主任批准并由科主任签署会诊申请单。D、特殊身份或特殊病情病人由科主任或医院决定是否进行院外会诊，由科主任签署会诊申请单。E、请院外专家会诊手术或开展特殊治疗项目的，如该手术或特殊治疗项目本院已开展的，须填写“请求院外专家会诊（特殊治疗、手术）申请审批表” ；如该手术或特殊项目本院尚不能独立开展的，应按“新技术、新项目准入管理规定”执行。F、病理会诊等医技项目会诊，应由申请科主任提出，报医务部审批，经批准后方能实施。各临床、医技科室不得自行
26、将标本送外院检查会诊。（2 ）院外会诊由医务部或医务部指定相应科室按规定程序联系确定。院外会诊一般由申请科室科主任主持，医务部派人参加。病理会诊等医技项目会诊可将资料寄给有关会诊检查医疗机构，进行书面会诊。5、外院会诊：外院邀请本院相关专科医师前往会诊（特殊治疗、手术） 。（1 ）未经医务部批准，本院医师不得擅自外出会诊（班外时间紧急会诊由院总值班负责调派） 。（2 ）外院邀请本院医师前往会诊的，必须由邀请医院医务部（或总值班）联系，原则上必须事先发书面会诊邀请函，紧急情况电话联系时应讲清楚患者主要病情、邀请医师、会诊地点、方式（是否手术）等，书面会诊邀请函交由会诊医师带回。（3 ）医院派出会
27、诊的医师必须按下列程序履行会诊职责：A、会诊医师接到医务部外派会诊通知后，首先到医务部领取外院会诊邀请函，班外紧急会诊应向院总值班了解清楚外院会诊需求基本情况。B、医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。如发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治，同时应提醒邀请医疗机构必须注意转院安全和手续完善。如发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，建议其请其他专家进一步会诊，同时终止本次会诊。如发现邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件、资质的，应立即报告本院医务部或
28、院总值班。C、会诊结束后，会诊医师须 2 日内向医院医务部报备，紧急会诊者，同时带回邀请医院会诊邀请函。各类集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备（尤其是病历资料准备） ，作好会诊记录，主持人要进行小结，并认真组织实施会诊方案。（四）会诊费用规定：1、院内会诊：会诊费按标准由收费系统录入相应科室，患者交费从收费处统一结算，医师会诊补贴由邀请科室科主任签发院内会诊凭证给会诊医师，会诊医师每月将凭证报医务部统一结算发放（院内会诊凭证由医院统一印制） 。2、院外会诊：院外专家来院会诊费用由相关科室和会诊专家签署“院外专家会诊费用清单” 。（1 ）患者应在会诊前预先将会诊费缴到医院财务科。
29、 （2 ）原则上差旅费、食宿费按实际发生额由患方直接支付给会诊专家；（3 ）会诊费由医院支付给应邀医院（可由会诊专家代领，另由医院将院外专家会诊费用清单函寄给应邀医院） 。3、外院会诊：本院医师到外院会诊时，差旅费可由邀请医院直接给予，会诊费如由医院间统一结算的，按统一结算方式进行；如由会诊医师带回的，会诊医师应缴到医院财务科。缴款收据连同外院会诊回复单一起交医务部。4、到外院会诊的医师会诊补贴经医务部审核后，由医院统一发放。（五）医院建立会诊管理档案，由医务部负责。医务部工作人员和院总值班人员必须认真填写会诊管理登记本和接收会诊相关文书材料。（六）违反会诊规定的科室和人员，按国家和医院有关规
30、定处罚。 本院医师外出会诊须知1、根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定 ，医师未经医疗机构批准，不得外出会诊。2、凡经审批同意外出会诊的医师，在离开医院之前，须到医务部办理手续，班外时间在院外接到医务部或院总值班通知会诊任务的，完成会诊任务后须及时到医务部补办相应手续。3、在外院会诊时，会诊医师应严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定 和本院有关规定。4、完成会诊任务后，会诊医师应将外院会诊回复单 请邀请医院填写完善后带回，交医务部存档。5、违反会诊规定者，视情节予相应处罚。外院会诊回复单_医院：应贵院邀请我院专家会诊，我院现派出_科_主任副主任医师前往贵院_科会诊。根据卫生部医师外出会诊管理暂
31、行规定 ，请贵院将下列会诊相关事项回复我院：1、 我院派出的会诊医师是否按规范进行会诊：是 否2、 会诊费_元（人民币）是否已交由会诊医师带给我院：是 否3、 我院派出的会诊医师前往贵院至返回本院期间，其交通工具及安全问题均由贵院负责，如贵院请会诊医师自行（打的等）前往，请将相应差旅费直接支付给会诊医师（不含会诊费） 。4、 填写完上述事项，请贵院经办人签字并盖相应公章，将本回复单交由我院会诊医师带回我院。谢谢！贵院经办人： 年 月 日医务部七、危重病人抢救、报告制度1、危重病人抢救工作应在科主任或主任（副主任）医师统一指挥下进行，科主任或主任（副主任）医师不在时由职务最高的医师主持抢救工作，
32、但必须及时通知科主任。须严格执行请示报告制度，尤其遇新入科或病情突变的病人，科主任必须到位。2、抢救过程中如需请其他科室会诊或协助抢救，相关科室医务人员应按急会诊要求积极配合，全力支持，必要时抢救科室主任或主任（副主任）医师可指名要求有关科室主任或主任（副主任）医师参加抢救。3、参加抢救医务人员应做到严肃认真，服从指挥，分工明确，配合密切，分秒必争，操作娴熟，观察严密，严防差错事故和医疗纠纷的发生。必须严格执行无菌操作原则和三查七对制度。医师下达口头医嘱，护士必须复述一遍，核对无误后方可执行。凡下达口头医嘱的医师，必须亲自及时补记医嘱。4、抢救过程中尤要注意书面告知、知情同意原则。病危通知、必
33、需的重要检查或治疗措施均必须向患方说明、解释清楚，不论患方是否同意或需商量后再决定的，每次谈话均应有患方的书面签字意见，并注意妥善保管，病历归档时完整归档。5、抢救记录应详细、规范，抢救过程中来不及记录的，抢救结束后 6 小时内补记。主持抢救的医师必须及时审阅、修改抢救记录，必要时亲自记录。6、抢救中使用的药品其空瓶、血袋等应集中存放，抢救结束后，护士经与医嘱核对无误后，方可处理。若患方有不满之辞时，则应连同抢救前的用药遗留物一并至少保留一周以上；若发生医疗纠纷，则应按规定及时与患方一起封存，由医患双方分别在封存袋口签名，封存物由医院医务部负责保管。7、抢救结束后，科主任、护士长应及时组织科内
34、讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人的抢救水平，讨论情况记入科室危重病人抢救登记本。8、凡有接受病人检查、治疗的临床、医技科室均必须制定应急抢救预案，确保抢救设备、药品齐全，并做到“定人管理，定点放置，定品种数量，定期检查有效性” ，规定需班班清点交接的药品，必须落实双签制。各科室尤其是医技科室必须实行急救知识“三基”训练考核制度。八、手术管理制度（一）术前病例讨论制度1、本院确定的三、四级手术必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，全科或本医疗组医师参加，必要时应邀请麻醉等相关临床、医技科室人员及医务部人员参加。2、术前讨论严禁走过场，必须坚持个体化原则，即必须突出本例手术患者的特点
35、，讨论内容主要包括以下几方面：（1 ）病史特点、诊断及诊断依据，伴发疾病，术前检查是否完善。（2 ）手术指征、禁忌症、手术方式、术者的资格确定。（3 ）患者相关疾病、年龄因素等对手术的可能影响，本例手术需特殊注意的情况。（4 ）术前准备（病情稳定性指标是否达标，输血准备，手术特殊器械，病人基本准备等） 。（5 ）术中、术后可能出现的并发症和风险及相应的预防措施、应急措施、处理预案。（6 ）术中变更手术方案的可能性及方案预案，术中会诊医师的确定。（7 ）患方的知情同意意见。（8 ）手术准入及审批。（9 ）其他围手术期相关事项。3、术前讨论记录需按规范记入术前讨论记录单，需审批的手术必须按规定报送
36、：A.术前讨论记录； B.科室意见；C.手术知情同意书；D.特殊手术申请审批表；E.其他需要的资料。4、二级手术的术前讨论视术者的手术资历、患者的病史特点而定，讨论内容要求相同。诊断未明确的探查手术、术者首次主刀某项手术的情况必须进行术前讨论，并应由主任（副主任）医师或科主任担任第一助手。5、急诊手术必须进行术前讨论，参加人员由科主任或手术医师决定。（二）手术高风险有创操作分级管理制度为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各科室、医师的手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、卫生部医院管理评价指南(2008 年版) 和厦门市基本医疗制度 ，结合本院实际，
37、制定本规范。1、手术及有创操作分级手术及有创操作：是指各类开放性手术、腔镜手术、介入治疗及应用特殊设备进行的有创性治疗。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：四级手术：难度大、手术过程复杂、风险度大。三级手术：难度较大、手术过程较复杂、风险度较大。二级手术：难度一般、手术过程一般、风险度中等。一级手术：难度较低、手术过程简单、风险度较小。2、手术审批权限手术审批权限：是指对拟施行的不同级别的手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。必须履行书面签字审批手续。(1)常规手术四级手术：科主任、资深主任医师审批。三级手术：科主任、主任医师审批。二级手术：治疗组组长或高年资主治医师以上审批。一级
38、手术：主治医师以上审批。(2)资格准入手术资格准入手术：是指按卫生行政主管部门明文规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。只有已取得相应类别专项手术资格准入证书或授权证明的医师才可主持资格准入手术。开展任何类别的资格准入手术均须报院长批准。(3)高度风险手术高度风险手术：是指因患者病情特殊而存在风险明显增加，可能导致严重后果的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，报医务部或分管院长审批。(4)急诊手术拟行的急诊手术其级别在值班医生手术权限内时，可主持施行该手术。若属高风险手术或该手术超出自己手术权限时，应紧急报有审批权的上级医师审批。原则上应由具备相应级别手术权的医师主持手术。但在需
39、紧急抢救生命的情况下，值班医师可酌情先主持抢救手术。(5)新技术、新项目、科研手术A、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务部或分管院长审批。B、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院伦理委员会审查通过上报卫生局审批。3、手术医师资历分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。（1 ）住院医师住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上。（2 ）主治医师主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内。高年资主治医师，从事主治医师岗位工作 3 年以上。（3 ）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗
40、位工作 3 年以内。高年资副主任医师；从事副主任医师工作 3 年以上。（4 ）主任医师：主任医师：从事主任医师工作 3 年以内。资深主任医师：从事主任医师工作 3 年以上。4、各级医师手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，可实施一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持已经过考核的常规二级手术。高年资主治医师：可主持二级手术和已经过考核的常规三级手术。低年资副主任医师：可主持常规三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持常规四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新
41、项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。新任职各级医师主持相应手术前须有高一级的医师带教考核至少 3 例同类手术，并经科主任批准。或由医院组织考核认定。5、手术相关要求（1 ）各手术科室必须统一安排本科室手术。（2 ）每个手术日安排的各级手术及数量必须合理，确保手术医师资格合格、手术时间适宜，避免违规手术、疲劳手术，确保病人安全和手术质量。（3 ）各级各类手术必须按规定审批，并由相应医师与患方进行术前、术中谈话，获得法定签名同意。（4 ）主持或指导手术者在手术过程中对病人负完全责任。其他手术参加者
42、必须按要求积极配合，发现不利于病人情况时，应立即提醒术者注意。手术过程中如发现需施行或变更的手术超出术者手术权限时，术者应立即报告请示，同时应采取相应措施确保病人生命安全。（三）各科手术分级类别：依据厦门市卫生局规定执行（另行下发） 。（四）麻醉管理制度1、手术者应全面、准确填写麻醉会诊申请单，最迟应在拟手术前日上午 10 时以前送到麻醉科，较大的择期手术应在术前三天送出。特殊病例应请麻醉科主任或副主任医师以上医师参加术前讨论。2、麻醉科接到会诊申请单后，应根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉医师。对较大的择期手术应先进行术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相
43、应的处理及防范措施。3、负责麻醉者须在术前一天到病房进行麻醉会诊：（1 ）查看手术患者的病历及各项检查结果；（2 ）详细检查患者；（3 ）确定麻醉方式（如与手术者申请方式不同，应与手术者交换意见） ；开好术前用药医嘱，做出麻醉前小结；（4 ）向家属交代麻醉过程中可能发生的意外情况，履行签字手续按病案书写基本规范（试行） 第十条执行；（5 ）麻醉者术前诊察患者后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。4、麻醉者在麻醉前应认真检查麻醉药品、麻醉器械、抢救设备是否完备。5、麻醉期间应：（1 ）严格执行技术操作常规和查对制度；（2 ）严格观察并记录患者的呼吸、血压、脉搏，血氧饱和度等生命体征
44、，必要时进行心电监护、测量中心静脉压、尿量、体温及其他必要项目；（3 ）控制和调整好患者的生理活动，如手术中呼吸管理、控制性低血压等；防止并处理好麻醉和手术对患者的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡；（4 ）对术中需输血的患者，要严格执行输血查对制度 及临床输血技术规范 ，并严密观察输血过程，防范并及时处理输血不良反映；（5 ）术中行自体输血者，在术前必须严格把握指征，履行相关手续，自体血提取必须严格按操作规范实施；（6 ）遇有特殊情况可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等事项；（7 ）记录手术主要步骤及患者术中反应，详细记录麻醉用药和其他处理措施；（8 ）麻醉期间如遇严重并发症及
45、意外，应及时按正规程序上报，积极组织会诊抢救。6、手术完毕，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。7、患者应在麻醉复苏室观察，待神志恢复、生命体征平稳后送回病房。病情重和全麻的患者，麻醉者应亲自护送回病房，并向病房值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。8、术后及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。9、麻醉者应在术后 48 小时内随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，直至病情稳定。10、麻醉科应从人员值班、抢救设备等方面做好随时参加抢救呼吸、心脏骤停等危重患者的准备。11、除急诊抢救外，禁止任何医务人员在不具备条件的情况下实施高风险麻醉。九、死亡病例报告、讨论制度1、各科室凡发生
46、死亡病例，经治（值班）医师必须在 2 小时内书面报告医务部（或总值班） 。若涉及医疗纠纷、重要人员、涉外人员，科室应立即报告，医务部或总值班应立即报告院领导。2、死亡通知书一式三份，经患者家属签字后，一份交患者家属，一份送医务部（或总值班） ，一份存入病历。3、死亡证明书必须按规定填写，不得涂改，尤其是姓名、身份证号码栏必须仔细核对；死亡原因栏须由副主任医师以上医师确定；已在院外死亡者填“院外死亡” ，死亡证明书各联内容必须一致，并与病历记录相符。无异议死亡病例的死亡证明书可直接交给患者家属，医务部盖章备案。有异议死亡病例（尤其有医疗纠纷者）的死亡证明书不得直接交给患者家属，应由经治医师报医务
47、部，按相关规定处理。4、死亡证明书凭号发放，凭号收回存根。填写错误或涂改不清等原因导致作废的，必须收回与存根一起上交。丢失者按规定予处罚。5、由保健科负责按卫生部 县及县级以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行） 规定向上级有关部门报告。6、因病因不清，为了解死因、病因而申请尸体解剖的，由临床科按规定程序向病理科提出申请，完善相关手续后，按规定程序进行尸检。因医疗纠纷（或有异议者）提出尸检要求的，报医务部，由医务部按规定处理。相关科室必须积极配合。7、凡死亡病例，科室必须在患者死亡一周内组织死亡病例讨论，对特殊病例、有异议、有纠纷死亡病例应及时讨论。行尸检的病例在尸检报告出具后须再行补充讨论。
48、科室死亡病例讨论由科主任主持，本科全体医师和相关护理人员参加，必要时请相关科室和医务部派人参加。8、死亡病例讨论记录按规定格式记录存入病历及科室死亡病例讨论记录本。十、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名，性别、年龄、床号、住院号（门诊号） 、IC 卡。2、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药后查（操作备时） ；服药、注射、处置前查；服药，注射处置后查。对：床号、姓名和服用药品的药名、剂量、浓度、时间、用法等。3、即刻执行临时医嘱，需经二人查对无误，方可执行，并记录执行时间、执行者姓名。抢救时口头医嘱，执行者必须重述一遍，事后应立即督促医生补记医嘱。4、清点药品时
49、和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号；要观察药品有无变质，玻璃瓶有无裂痕，如不符合要求，不得使用。5、在给病人用药前，要注意询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无异常物质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。6、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对并向病人解释清楚，方可执行。7、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全；输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时检查。（二）手术室（执行手术安全核查制度）1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果等，并记录在接送手术病人登记本上，与临床科室双方签名。2、手术前，必须查对科别、姓名、性别、诊断、手术部位、特殊用药史及药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药、手术体位是否准确。3、查无菌包灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。4、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前，必须清点所有
