1、一、统筹层次广州市统筹层次分为市，区，县，由劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。具体由劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。2、范围2008 年：本市行政区域内企业、个体经济组织（即外来务工人员） 、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位) 及其在职职工和退休人员2001 年：本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员三、给付1、缴费基数普通在职职工：上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数新职工：参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额最大值：个人所
2、得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资 300最小值：上年度本市单位职工月平均工资 60为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 4以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的 60为基数缴纳。2、每月缴费额度：在职职工个人应当按其缴费基数的 2用人单位应当按其缴费基数的 8缴纳基本医疗保险费3、过度金：缴费年限不满 10 年的，应
3、当一次性缴纳不足年限(按月计算) 的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)若果一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的 75。4、医疗保险费管理1、缴费方式：用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户；职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。医保基金的征收与养老、失业、工伤、生育等其他险种一起，由广州市地方税务局通过“一票制”统一征收，由广州市社会保险基金管理中心负责基金管理;而医保基金的支付业务则由广州市医疗保险服务管理中心负责运作2、使用方式：
4、用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算。人力资源和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。一基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目。以基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。3、统筹基金组成：用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；统筹基金的结余及利息；按规
5、定收取的滞纳金；政府资助金；合法收入。普通门诊统筹金的筹集标准和办法人员类别 筹集基数 筹集标准 筹集办法在职职工本年度本人基本医疗保险月缴费基数每人每月 1从个人医疗账户中划扣退休人员 上年度本市单位职工月平均工资每人每月 1灵活就业人员 每人每月 1 从其缴纳的基本医疗保险费中拨转外来从业人员 每人每月 0.7 从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转4、个人医疗账户组成：在职职工个人缴费的全部；从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；个人医疗帐户的利息等合法收入。 个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工
6、月平均工资。 p.s.从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：(一)35 周岁以下为 1； (二) 满 35 周岁至 45 周岁以下为 2； (三) 满 45 周岁至退休前为 28； (四)退休人员为 51。 5、使用情况1、历年参保人数;2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010城镇职工年末参加人数1904536 2085840 3072698 3325624 3666357 3 8 2 6 8 13 4 2 7 3 6 4 5城镇职工全年享受人数1800008 2010397 2385321 2998972 13800645
7、4 3 9 5 5 3 0 1 54 7 4 102、效率某单位属差额拨款的实行企业化管理的事业单位, 广州市户口的在职职工有 4 9 人 2 0 0 0 年 l 月 l 日前在职职工享受门诊自付 20 % 、住院自付 10 吸的不限额的公费医疗;20 0 0年 l 月 1 日后在职职工的门诊费用和住院赘用根据工龄长短采取包干形式; 20 02 年 6 月在职职工参加了广州市城镇职工基本医疗保险从在职职工方而看，参加基本医疗保险前, 个人不用交钱单位平均每年发给个人 1 2 9796 元( 表 1 ) ; 参加基本医疗保险后,个人帐户的医疗费平均每人 58 9.30 元, 比原来少得 4 08
8、,6 元; 不仅如此, 个人还要每年缴纳 4 07.9 元。从单位方面看, 参加基本医疗保险前 , 全年只需支付在职职工门诊医疗费 6 3 6 0 元; 参加基本医疗保险后, 全年需支付 7 9 9 6 6.0 8 元, 比原来多支付 1 6 3 6 6 . 0 8 元。全年缴纳的在职职工 2 % 和单位 8% 的合计数 9 9 57.60 元扣除进人个人帐户的医疗费 4 3 5 7 5.81 后的余额 5 6 3 81.79 元进人了社会统筹基金 , 通俗理解就是每年要多缴 5 6 3 81.79 元。单位缴费 7 9 9 6 6.0 8 元中划人个人帐户的资金为 2 3 5 84.29 元
9、, 占 29.49 % 。因此.有部分职工并没有感到参加基本医疗保险的好处, 反而感到个人负担加重 , 保障水平太低, 享受的医疗待遇还不如以前。2005 年使用情况：六、2008 年与 2001 年的区别1、参保人住院个人减负 17%医保从制度上覆盖全市户籍居民和外来从业人员，城镇职工医保参保人进一步减负，住院个人总体负担从 38%下降至 21%。2、个体户纳入职工医保范围将个体经济组织纳入了“用人单位”范围，也就是说，在广州市进行工商注册的个体经营户，其职工也适用城镇职工医保制度。3、每年 100 元个人账户基础金被取消原办法规定：参保人员个人医疗账户基础金为每人每年 100 元(平均每月
10、 8.3 元) ，新办法则对基础金予以取消。“有限的个人医疗账户资金难以达到预期的保障目标。 ”市劳保局医保处处长张学文表示，取消基础金的主要原因不是“滥用”而是“沉淀” 。他透露，医保统筹基金每年有近 50%划入个人医疗账户，其中的 40%被“沉淀” ，每年金额大约在 20 多亿，这种沉淀削弱了医保基金的统筹共济能力，也降低了其当期保障效率。4、增加单病种结算方式“越是重病越有保障”新办法增加了单病种(如骨移植、肾移植等 )医疗费用的结算办法，同时明确参保人员在本市行政区域内转移医疗保险关系，互认基本医疗保险缴费年限；明确转移医疗保险关系的参保人员，办理退休时应缴纳的过渡金按转入地标准执行。
11、解读：就业相对困难的“4050”人员大多无力缴交过渡金参加医保，在其离开用人单位后办理提前退休时，其提前退休年限应缴交的过渡金通常转嫁为个人承担。新规定妥善解决了失业后再就业的“4050”人员、原从事特殊工种或因病丧失劳动能力在社会申办提前退休人员以及失业军转干部提前退休人员等特殊群体享受政府资助缴交过渡金的问题。5、重病保障重病补助金支付比例统一涨至 95%原办法：重大疾病医疗补助金仅支付超过基本医疗保险基金最高支付限额后的医疗费用，且分为 90%和 95%两个支付比例。新办法：统一提高重大疾病医疗补助金的支付比例至 95%。扩大了重大疾病医疗补助金的支付范围，从今年 9 月起，缴费标准回归
12、为上年度本市职工月平均工资的 0.26%(2008社保年度标准为每人每月 8.7 元)。解读：增加了指定慢性病门诊基本医疗费用支付范围，并为退休人员缴交补充医疗保险费，使全部享受基本医疗保险待遇的退休人员免费享受补充医疗保险待遇，显著降低参保人的个人医疗费用负担。变化 1原办法住院及门诊特定项目的起付标准是以上年度本市单位职工年平均工资为基数计算的，因起付金额上升太快，今年 7 月后标准达到一级医院 1607 元，二级医院 2411 元，三级医院 4018 元。用绝对数“冻结”住院起付线新办法用一个绝对数“冻结”了住院医疗统筹金的起付标准：一级医院调整为 500 元、二级医院调整为 1000
13、元、三级医院调整为 2000 元；退休人员按上述标准 70%计算。另外，肿瘤化疗、尿毒症透析等门诊特定项目，将取消现行的起付标准，终身免起付。变化 2原办法对于医保费用的结算及就医管理办法已不适应实际要求，造成了诸多操作不便。广州内各区互认缴费年限新办法采取了更加灵活的结算方式，增加了单病种（项目）医疗费用的结算办法，明确参保人员在本市行政区域内转移医疗保险关系，互认基本医疗保险缴费年限，明确了转移医疗保险关系的参保人员，办理退休时应缴纳的过渡金按转入地标准执行。变化 3原办法规定：对于离法定退休年龄尚有 10 年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限
14、计发过渡性基本医疗保险金，计发基数为本市上年度单位职工平均工资。单位“过渡金”不再交到个人新办法修改后，用人单位应当按职工在本单位的实际工作年限，一次性向社保经办机构计缴过渡金。将“计发”改为“计缴”过渡金的办法，妥善解决了“个人补差”和“挪作他用”等问题。变化 4根据原办法 ， “4050”人员失业后再就业，失业年限政府不予资助过渡金。“4050”再就业仍享政府资助新办法对于符合规定条件的退休人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，纳入政府资助范围。七、支付比例：普通门诊统筹待遇标准人员类别或项 统筹金支付比例（）目社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构（
15、含指定专科定点机构）统筹金最高支付限额在职职工退休人员65 50灵活就业人员外来从业人员 55 40每人每月 300 元当月有效，不滚存、不累计。慢性病人;每一种指定慢性病每月支付最高上限为 150 元（原为 100 元） ，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中 3 个（原为 2 个）病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：统筹金支付比例（）人员类别 社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构统筹基金最高支付限额在职职工退休人员灵活就业人员85（原为 80）65（原为 60）每个病种每月 150 元（原为每个病种每月100 元）外来从业人员 85（原为 64）65（原为 48）每
16、个病种每月 150 元（原为每个病种每月80 元）门诊特定项目待遇标准门诊特定项目类别起付标准共付段统筹基金支付比例（） 基金每月最高支付限额在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员在职职工、退休人员、灵活就业人员外来从业人员在职职工、退休人员、灵活就业人员（元月）外来从业人员（元月）急诊留观1600 元（原为2000 元）社保年度800 元（原为1000元）社保年度恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000 4800肝脏移植术后抗排异治疗5500 4400重型 地中海贫血治疗无与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致3000 2400血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗（
17、新增）5000 4000慢性丙型肝炎治疗 80 64 3500 2800家庭病床400元（原为500 元）期280元（原为280元）期200元（原为250元）期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：自费费用；先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用） ；起付标准及以下费用；共付段自付费用；超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。住院起付标准（元）定点医疗机构 在职职工 、 退休人员 外来从业人员等级 灵活就业人员一级 400（原为 500 元）280（原为 350 元） 200（原为 250
18、 元）二级800（原为 1000 元） 560（原为 700 元） 400（原为 500 元）三级1600（原为 2000 元） 1120（原为 1400元）800（原为 1000元）患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。.共付段基金支付比例及个人自付比例()在职职工 、灵活就业人员退休人员 外来从业人员定点医疗机构等级统筹基金支付个人自付统筹基金支付个人自付统筹基金支付个人自付一级 90 10 93 7 72 28二级85 15 89.5 10.5 68 32三级 80 20 86 14 64 36住院床位费每床日结算
19、标准（元）定点医疗机构等级普通病房 监护室 层流病房门（急）诊留观一级 29.6 56 224二级 33.3 63 252 9三级 37 70 280 10统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的 6 倍，2010 社保年度为 272190 元；外来从业人员基本医疗保障的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的 4.8 倍，2010 社保年度为 217752 元。重大疾病医疗补助支付比例享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按 95比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为 15 万元。
