1、 病案管理制度第一节 病历书写人员规定一、本院注册的住院医师按要求书写分管病人的入院记录、首次病程记录、第一次上级医师查房记录及其他各种病程记录，服从上级医师的指导意见，及时改正不足之处。对进修医师和实习学生书写的病程记录进行修改。若为新分配来院工作的医师在取得医师资格证书和注册前书写的病历需有注册的医师签名确认。二、具有执业医师资格的进修医师试用 3 个月后，经质控科组织科室考核合格，给予处方权。三、实习学生书写完整病历和患者住院期间的病程记录。第二节 病案质控规定一、科主任对全科病历质量负责。对住院病人的各种病程记录提出修改意见并督促检查。 二、主治医师对所分管的医疗小组的病历质量负责。及
2、时对下级医师书写的病历及病程记录等内容进行修改审阅，严格把好质量关，督促其提高病历书写质量。在病历归档前，认真检查病历质量内容，杜绝丙级病历。三、科室质控员由主治医师职称以上人员担任。负责对本科室归档病历进行质量控制，对不符合住院质量标准的病历提出修改意见，要求其及时重新书写。四、加强医院病历的环节质控，由质控科组织有关的质控人员定期和不定期随机抽查各病区在架的病历质量，有关病案质量检查情况在科主任例会上通报。质量出现缺陷的病区须制定其改进措施。五、病案室质控员对每一份归档病历的质量进行检查，发现病案的缺陷内容，即通知有关临床科室，并限 3 天内修改完毕。六、在架病案书写质量为每月医疗综合考评
3、的主要内容，考评结果与科室效益工资挂钩。七、质控科每季度对归档病历进行抽查评分，病历质量分为甲、乙、丙级，病历质量结果与医务人员的职称晋升相结合。第三节 病案室管理人员职责一、在质控科领导下开展工作。二、负责集中和管理全院住院、留观病历。每天到病区收回已出院病历，当面清点；不符合归档要求的病历，病案室工作人员拒绝签收归档。出院病历应在患者出院后 5 天归档，死亡病历应在患者死亡后 7 天内归档。三、负责出院患者病历的整理、核查、装订、登记、编码、入录、保管和供应工作。装订时要按正确顺序对收回的病历进行装订，写好封面分类上架保存。四、负责病案的院内借阅工作和经医务科同意的院外人员借阅、摘录、复印
4、病案的接待工作，并做好登记。五、严格执行卫生行政部门的有关病案管理法规和本院病历管理制度，积极向主管部门提出改进病案管理工作的意见和建议。六、维护病案安全、保守病案秘密。七、遵守劳动纪律、坚守工作岗位，积极为临床服务。八、爱护病案室公共财产，节约用水用电。做好防火、防盗、防潮、防霉、防蛀、防鼠等工作。第四节 病案查阅、借阅制度一院内病案查阅借阅制度：（一）除院领导、医务科、质控科、护理部和患者住院（留观）所在科室对患者实施医疗活动的医务人员外，其他任何人不得擅自借阅、查阅病历。（二） 、病历借出只限于患者复入院、病例讨论、临床教学、科研。（三） 、查阅、借阅病历，须填写病案资料复印、查阅、借阅
5、申请表 ，须说明借阅、查阅原因，经所在科室主任签字同意，报医务科审批同意后到病案室进行相关手续的登记和办理，方可查阅，非主管医生不得查阅不相关患者病历。查阅病历十份以上须提前 3 天预约。（四）病案管理员要建立借阅登记专册并妥善保管，借阅及归还时由借阅人及病案管理员签名。（五） 、借阅时间为 3 天，借阅者应按时归还。因特殊原因暂不能归还者，需由借阅者本人到医务科办理延期手术，并在病案室留档。（六） 、因科研、教学需要查阅病历的，需科研科审核，经医务科同意后查阅。阅览病历只能在病案室进行，不得将病历带离病案室，阅后立即归还。（七） 、查阅、借阅病历不得泄漏病历内容及患者隐私。借阅者对借出的病历
6、应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。病案管理员对归还的病历经认真检查、核对无误后方可归档。第五节 病案保管制度一、病历包括门（急）诊病历、急诊留观病历和住院病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图影像、切片等资料的总和。二、凡在我院就诊的患者，普通门诊、急诊病历由患者本人保管；住院病历和急诊留观病历由我院保管，其中，住院病历自患者最后一次出院之日起保管 30 年，留观病历自患者最后一次出观之日起保管 15 年。三、患者住院（留观）期间，其住院病历由所在病区（急诊科）负责集中、统一保管；出院结算时交由住院处保管；结算完毕后，由医疗服务中心人员送回各科室进行质控，病案质控
7、期间，由各科室负责保管。四、住院、留观病历因医疗活动（指到各科诊疗或检查）或复印等需要带离病区、急诊科时，应当由该病区工作人员负责携带和保管，不得让病人及家属随意翻阅。五、病案室负责住院、留观病历的回收、整理、装订、登记、疾病和手术的编码、编号、入录、归档、保管工作。六、病案管理员要做好防盗措施，上班时间病案室不得无人，离开病案室必须锁门、关窗、切断电源。七、除病案室管理员外，其他任何人不得持有、复制、索要病案室钥匙。八、除工作需要外，其他任何人不得进入病案室。进入病案室人员应在病案管理员指定的区域内活动，严禁在病案室内聊天、喧哗、吸烟、随意走动及私自取阅病案。九、未归档病案带离科室时，须经本
8、科室负责人同意并指定 1 名科室职工携带和保管。十、病历的封存由医务科按卫生部医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例的要求执行，封存的病历由医务科负责保管。解封后的病历由医务科交病案室保管。第六节 复印病案资料的规定一、允许患者复印的病案资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。二、复印病案资料需要提供的证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。若没有患者本人有效身份证明，经由主管医生及其上级医生审核后提
9、供书面证明并签名。（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（身份证+死亡证） ；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理人关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险机构合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；（六）公安
10、、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当提供采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。三、病历资料复印程序：（一）临床科室审核：由患者或代理人提出申请，主管医生应认真核对申请人证件的真实性、合法性，并请申请人填写病案资料复印、查阅、借阅申请表 （在 OA 网上下载） ，经核对无误后，主管医生及其上级医生须在申请表上签名确认。（二）医务科审核：申请人凭申请表到医务科审批，经批准后在病案室由病案室管理人员进行核对并复印相关的病历客观资料，必要时加盖病案室章。申请表在病案室保留一年时间。简易程序（一）若患者仅要求复印化验单、医学影像及其他辅助检查资料、病理报告等医学检验资料，可按简易程序执行：由患者或其直系亲属提出申请，填写病案资料复印、查阅、借阅申请表 ，主管医生及上级医生审核后签字，前往病案室复印。（二）主管医生接到患者复印病历的申请后，应认真审查该病历，并报告上级医生审阅后及时提供。病案所在科室指定专门人员（本院医生和护士，不得由进修或实习医生）到医务科及病案室复印。病历一律不得带出医院。（三）复印收费：复印收费标准按广东省物价局、广东省卫生厅关于医疗机构为患者复印资料收费的通知执行，复印费用包括复印纸张、病案调用、拆装费用、复印机及人工成本等构成。 。
