1、急性肾衰竭诊断思维程序卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱。1992 年我国肾病学界讨论规定，ARF 时血清肌酐（SCr）值应每日上升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。一、急性肾衰竭的分类ARF可分为三大类：肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的 ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。肾后性：系指尿路梗阻引起的 ARF。肾性：系指各种肾脏组织病变导致的 ARF。肾性 ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性
2、ARF（如急性肾小管坏死），肾间质性 ARF（如急性间质性肾炎），肾小球性 ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种 ARF较常见。此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的 ARF，但较少见。二、急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF 是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。ARF 及其病因可参考下列思路进行诊断：（一）是不是急性肾衰竭？如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到 ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少
3、病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是 ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：1. 临床资料 下面资料可供鉴别参考：有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于 400毫升。部分 ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而 CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为 ARF。是否出现贫血？CRF 几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性 ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性 AR
4、F则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性 ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。2. 影像学检查 虽然各种影象学检查均能检测肾脏大小，但是临床常用B型超声检查（详见第二节）。ARF 时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而 CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。为此，双肾体积增大者多为 ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致 CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为 CRF。但是，必须注意有时ARF及 CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则
5、无帮助，而必须依赖其它检查。3实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道（详见第二节）。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而 SCr明显增高者，提示 ARF；指甲（头发）肌酐及 SCr均增高者，提示 CRF。上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查（详见第三节）。（二） 是哪种急性肾
6、衰竭？ARF确诊后，即应鉴别它是哪种 ARF，是肾前性、肾后性或肾性？这三种ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。1. 是否肾前性 ARF？ 肾前性 ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性 ARF有如下临床特点：具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿渗透压增高（500mOsm/L）； SCr及血清尿素氮（ BUN）增高，且二者增高不成比例， BUN增高更明显（当二者均以 mg/dl做单位时，SCr:BU
7、N 为 1:10）；病人尿常规化验正常。肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。长时间的肾脏缺血可使肾前性 ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性 ARF发展成器质性 ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与 ATN鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助（详见第二节）。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。补液试验：1 小时内静脉点滴 5%葡萄糖 1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时 40ml则提示为肾前性 A
8、RF，若无明显增加则提示为 ATN。速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿 200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。既往尚有做甘露醇试验者，但是，笔者认为若给 ATN少尿病人静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变可能，在诊断手段已很多的今天，此检查似应废止。2. 是否肾后性ARF？ 肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。肾后性ARF常有如下临床特点：有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织
9、梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。临床上常突然出现无尿（每日尿量少于50100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。肾后性 ARF主要应与呈现无尿的肾性 ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。3是
10、哪种肾性 ARF？ 在肾前性及肾后性 ARF均被除外后，肾性 ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性 ARF？前文已叙，常见的肾性 ARF据病变部位可分为四种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性 ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性 ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性 ARF也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。该两组 ARF的鉴别要点如下：基础肾脏病病因：ATN 及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因，ATN 常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN 也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。
11、可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。肾衰竭发生速度：ATN 及 AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭，而肾小球性 ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性 ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。笔者甚至认为，我国肾病学界 1992年规定的 ARF诊断标准（SCr 每日上升 4488mol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性 ARF诊断，对肾小球及肾血管性 ARF，不能按此标准（SCr 上升速度）苛求。肾小管功能损害：AIN 常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性 ARF几无肾性尿糖出现。 尿蛋白
12、排泄量：除了非甾类消炎药导致的 AIN外（该类药在导致 AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过 3.5g/d），其它 AIN及 ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性 ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。急性肾炎综合征表现：AIN 及 ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF 病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。（三） 导致急性肾衰竭的病因是什么？在明确 ARF的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。例如，肾前性及肾后性ARF，若能明确病因并尽早去除，ARF 常可自行恢复；又如，由 ATN和药物过敏或感染相关性 AIN引起的 ARF，去除病因对治疗 ARF也很重要；再如，肾小球性 ARF明确病因（导致 ARF的基础疾病）对制定治疗方案极重要，如急进性肾炎常需进行强化治疗，而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可，二者十分不同。要明确 ARF病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性 ARF的基础疾病）仍必须依靠肾穿刺病理检查。
