1、1,上 消 化 道 出 血,讲授目的和要求,1.掌握上消化道出血的临床表现、治疗及护理。2.掌握上消化道出血的主要病因。3.熟悉上消化道出血的诊断流程。4.熟悉不同病因引起的上消化道出血的特点。,讲授主要内容,定义部位与范围病因临床表现诊断治疗护理,定义,屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,部位与范围,病因,1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺5.全身性疾病,病 因,1. 食管疾病 食管静脉破裂 食管炎 食管癌 食管
2、异物 Mallory-weiss 综合征(食管贲门粘膜撕裂综合症),病因,2.胃及十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化,Dieulafoy病(胃粘膜下恒动脉破裂) 十二指肠炎等,病因,3. 肝, 胆道疾病 胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量血液流入十二指肠, 造成呕血或便血. 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血.,病因,4.胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血, 胰腺癌.5.全身性疾病血管性疾病血液疾病 尿毒症 结缔组织病急性感染应激相关胃
3、粘膜损伤,病因,消化性溃疡:是最常见的病因,占3040%;急性胃粘膜病变:占22%30%;肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%;胃癌; 9.5%慢性胃炎及十二指肠炎;胆道出血:胰腺出血:其它:贲门黏膜撕裂综合征(MalloryWeiss syndrome)等,消化性溃疡出血,居消化道出血首位,年轻人好发球部溃疡更易出血,提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血,表现黑便,少量仅表现粪潜血阳性,量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小,结合活检可鉴别良恶性,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,球部对吻性溃疡,Du伴出血,食
4、管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,来势凶猛,出血量大,色鲜红反复发作;有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史;出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等;预后差,死亡率高;体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等,但出血后脾可缩小;亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,串珠样食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,食管曲张静脉出血,门脉高压性胃病,PHG伴出血,急性胃粘膜病变,起病急骤,常以出血为首发症状多有诱因,如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高
5、位,呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生,但愈合迅速不留瘢痕,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡,颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确,NASIDs所致的糜烂性胃炎,NASIDs所致幽门前区溃疡,胃癌,很少大量出血,多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上,伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,溃疡型胃癌,肠型胃癌,胃淋巴瘤,MALT淋巴瘤,胃肠间质瘤,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹
6、剧烈疼痛,继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛,体检可及肿大而压痛的胆囊,胆道出血,EST术后出血,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,毕II式术后出血,胃血管增生不良,临床表现,呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪,但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别,失血性外周循环衰
7、竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降,收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下,呈休克状态外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫花斑,体表浅静脉塌陷;可出现精神委靡、烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性: 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致血中氮质升高肾前性: 失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球滤过率下降,氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时达高峰,34天后恢复正常。如持续升高,提示出血未停止。如出血纠正,血容量补足,尿素氮仍持续升高,提示肾性氮质血症,肾功能衰竭,发热,大量出血后,24小时内常
8、出现低热一般不超过38,可持续35天;机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高;发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。,血象,失血性贫血出血早期可明显变化,经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止出血后25小时,因应激反应,白细胞可达1020109 /L,血止后23天恢复正常,溃疡出血后疼痛减轻机制: 出血后溃疡及其周围充血、水肿消退,痛觉神经末梢覆以血液,脱离胃酸接触,大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸对肝硬化肝功能的影响: 肝功能进一步损害,腹水、黄疸、肝昏迷等,伴随症状:,1.上腹痛:
9、消化性溃疡 胃癌2.肝脾肿大: 胃底食道静脉破裂 肝癌,伴随症状,3.黄疸: 肝胆疾病, 感染性疾病, 如败血症, 及钩端螺旋体病.4.皮肤粘膜出血: 血液及凝血功能障碍的疾病5.其他: 急性胃粘膜病变, Mallory-weiss综合征.,并发症,失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊断,在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须注意以下几个问题: 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便. 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查. 排除进食引起黑便:如动物血, 炭粉, 含铁剂
10、的药物或含铋剂的药物.,诊断的确立,与下消化道出血相鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病, 多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史. 病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 反胃出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,诊断的确立,失血量估计,休克指数与失血量评估,出血是否停止的判断,反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降,网织红计数持续升高补液与尿量足够时,血尿素
11、氮仍持续升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、剖腹探查等,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血,-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血;反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血;剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症(Mallory-Weiss Syndrome);厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌;寒战、发热、黄疸
12、或胆道病史-胆道出血。,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因。年龄因素 青少年 消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年 消化性溃疡并出血,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血,Dieulafoy溃疡等;老年 消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等。,Du,Du,Gu,食管静脉曲张,胃癌,治 疗,70,急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃(?) 自限性出血(80%) 继续出血(10%20%) “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 (10%20%) 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 (2448h内) 进一步评估 确定治疗 (肠
13、镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术) 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,一般治疗,卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺,一般急救措施,卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅,必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖,皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电图监护,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输
14、液与测量中心静脉压输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品,尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多,肝硬化病人易诱发肝性脑病,宜用鲜血,注意避免因输血输液过多而引起肺水肿,老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征:改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分收缩压90mmHg(或较基础血压下降25%)Hb7g/L或Hct25%,常规止血药,孟氏夜:为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5,常用5溶液作为收
15、敛止血药局部应用,能迅速形成血痂。多内镜下注射,不能口服。去甲肾上腺素血管收缩剂,常以48mg加入生理盐水中,口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进凝血过程,口服、胃管或内镜下注入,常规止血药,止血敏降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和黏附性,使血管收缩;止血芳酸抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用;维生素K1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,抑酸药,H2受体拮抗剂西咪替丁(泰为美)雷尼替丁法莫替丁(高舒达)质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑(洛赛克、奥克、奥西康)兰索拉唑(达克普隆)潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑(耐信),pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸
16、性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,PPI与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大,完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 作用持久、递增,35天后达稳态胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体,对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,PPI的作用机制,降门脉压药,血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛
17、心痛定生长抑素善宁(人工合成八肽)施它宁(天然十四肽)心得安(心率减慢25),器械治疗,三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,食管胃底静脉曲张破裂大出血 -出血量大,再出血率高,死亡率高,药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉 及侧枝循环压力用量:0.2U/分持续静脉滴注不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者,药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:
18、价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注, 继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳
19、定,1、经颈静脉肝内门体分流(TIPS) 食管静脉曲张TIPS治疗,其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外,还有创伤小,分流量个体化等优点,因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。,介入治疗,2经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO)是指经皮经肝插入导管,沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉,然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,经颈静脉门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者,药物治疗 1、抑酸药:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)2、胃粘膜保护药物:硫糖铝、CBS、前列腺素。3、止血药:孟氏夜
20、、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳酸、止血环酸、Vitk1等,消化性溃疡并出血的治疗,内镜治疗 电凝或热凝止血注射止血血管钳夹加注射法激光止血消化性溃疡并出血的放射介入治疗 选择性动脉内药物灌注止血选择性动脉栓塞手术治疗,消化性溃疡并出血的治疗,双极电凝(BICAP)的顶端有2个电极,与组织接触后在电极间形成一电流回路,局部产生高温使组织水分蒸发,组织变干燥时电流自动停止,应用双极电凝治疗对活动性出血止血率为90%以上。热探头由一个圆柱内安装产热线圈或产热二极管组成,外包多聚乙烯,电流通过时线圈加热或二极管产热释放热量达到止血目的。活动性出血溃疡分为溃疡周边(A区),血管周边(B区)和未出血的可见
21、血管三部分。先凝A区,再凝B区,最后再凝血管。对于有活动性出血的溃疡血管,应先用热探头在不产热状态下压迫血管,然后再热凝止血。,经内镜注射法治疗溃疡出血,是利用高渗药物使血管周围组织水肿而压迫血管,缩血管药物使毛细血管收缩,凝血药物使局部血液凝集而止血。注射方法:先B区注射,后血管区注射。,日本Olympus生产的钛夹,可通过内镜投放到溃疡区,钳夹出血部位,对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果,如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射,既可使血管周围组织肿胀产生压迫,也可收缩周围小血管减少渗血。,激光是一种聚集了高能量的很小的光束,具有准确快速的特点。激光止血不同于电凝和热探头止血,激光纤
22、维不接触组织。插入内镜后,激光纤维从活检孔插入,顶端应离内镜2cm,激光纤维应距离组织1-2cm,应用高电脉冲(70-90瓦)短期(0.3-0.5秒)法以达到凝固作用。,应用Seldinger插管技术,根据腹腔内脏动脉分布特点,上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后,注射造影剂,一旦确定出血部位,即可采用缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩,平滑肌轻度痉挛,胃肠血流量明显减少而起止血作用。,经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入某一血管并使其阻塞,以达到治疗目的的一项技术。栓塞术用于上消化道出血可达到止血目的,对于病因不明确的上消化道出血可作为应急止血措施。例如
23、十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。,呕血和/黑便 稳定生命体征为急诊内镜(放射)检查治疗创造条件 急诊内镜检查 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 抑 内镜 放射 外科 三腔二囊管+ 内镜 放射 外科酸 治疗 介入 手术 降门脉压药物 治疗 介入 手术药 电 注 血 激 选择性 选择性 套 硬 套扎PTO TIPS 分 断 凝 射 管 光 动脉药 动脉栓 扎 化 + 流 流 或 钳 物灌注 塞 硬化 热 夹 凝,食管曲张静脉套扎,套扎术后,硬化治疗,幽门螺杆菌,护 理,护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价健康教育,护理评估,健康史: 患病及诊治过程 生活史身体评估:生命体征 营
24、养状况 腹部辅助检查结果心理状况和社会支持,护理诊断/问题,体液不足:与上消化道出血有关 恐惧:与呕血、黑便有关 营养失调:低于机体需要量活动耐力下降:与贫血有关潜在并发症:失血性休克潜在并发症:肾功能不全,护理措施,三腔二囊管的护理(1)插管前仔细检查,确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃管囊管通畅并分别记录。(2)检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用。(3)插管(4)先向胃囊内注气约150-200ml压力50mmHg,并封闭管口,缓缓向外牵引管道,使胃囊压迫胃底部曲张破裂的静脉。继向食道囊注气100ml压力40mmHg并封闭管口。使气囊压迫食道下端曲张破裂的静脉。(5)牵拉 (6)拔管,护理措
25、施,(1)休息与体位:大出血时病人要绝对卧床休息,平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血,保持呼吸道通畅,呕血时头偏向一侧,避免误吸,必要时给与氧气吸入。(2)治疗与护理:建立静脉通路,立即配血,配合医生迅速、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施,输液开始易快,必要时测量中心静脉压来调节输液量及速度。治疗中避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老年病人尤其注意。,护理措施,(3)心理护理:说明安静休息有利于止血,关心安慰病人,抢救工作要做到忙而不乱,有条不紊,以减轻病人的紧张恐惧,解释各种检查治疗措施。经常巡视病人,大出血时陪伴病人,使其有安全感,听取并解答病人或家属提出的
26、疑问,以减轻他们的疑虑.,护理措施,(4)密切观察病情变化:大出血时一般30-60分钟测量生命体征一次;观察呕吐物和粪便的性质、颜色、量,准确记录出入量;活动性出血或再出血的迹象反复呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,黑便次数增加且粪便稀薄、色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进。,护理措施,周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定。红细胞计数与压积、血红蛋白不断降低,网织红细胞计数持续升高。在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次升高。门静脉高压的患者原有脾脏肿大,再出血后应由暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。,护理措施,(5) 饮食 出血期间要禁饮食,消化性溃疡引起的出血,出血停止后可进温凉流质,勿进酸辣等刺激性食物.食管胃底静脉曲张破裂引起的出血,出血停止1-2天后再逐渐进食,应先进流质饮食,再进半流质和菜泥、肉末、软饭、进食时细嚼慢咽,咽下食团易小且外表光滑,且勿混入糠皮、硬宵、鱼刺、甲壳等,勿食用死面、油炸和粗纤维(芹菜、韭菜)食品,以防引起静脉曲张破裂出血。,116,结束语,谢谢,