1、放疗在结直肠肿瘤 综合治疗中的应用,2009 年美国癌症病种死亡比例,ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.,全球大肠癌发病状况(1),中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝、胃癌位于第四位 每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 规范治疗、提高生存率是重中之重,万（人数）,杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,中国发病状况,资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,全球大肠癌发病状况(2),直肠癌术
2、后5年生存率,全球大肠癌发病状况(3),5y relative OS of CRC 2001-2007, 66.0% 1996-2000, 63.6%; 1993-1995, 60.1%; 1990-1992, 61.4%; 1987-1989, 59.8%; 1984-1986, 57.9%; 1981-1983, 54.3%; 1978-1980, 51.4%; 1975-1977, 50%; the improvement of 5-years OS is attributable to: （1）dagnosis at early stage; （2）MDT （3）optimal sur
3、gery(TME); （4）more agents available; （5）chemoradiation in rectal cancer,全球大肠癌发病状况(4),Main causes of failure： （1）Local recurrence after radical surgery ：T1-2N0M0:10%;T3N0M0、T1N1M0:15%35%;T3-4N1-2M0:45%65% （2）metastases,全球大肠癌发病状况(5),直肠癌的辅助治疗,术后放疗 术前放疗 术前放化疗 术后放化疗 TME需要辅助治疗？,What is the standard adjuva
4、nt therapy for resectable colorectal cancer？,Question 1： which is better postoperative RT or surgery alone for rectal cancer? (术后放疗 vs 单纯手术） ？,术后放疗 vs 单纯手术,Lancet, 358:1291-1304, 2001,7项术后放疗RCT荟萃分析: 局部复发率,Question 2： which is better preoperative RT or surgery alone for rectal cancer? (术前放疗 vs 单纯手术）
5、？,单纯术前放疗的疗效,分层分析显示，对DukersB,C局控率尤为有效，对DukersA无效,可切除直肠癌术前放疗价值何在？1、Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis. Camma C,Giunta M, Fiorica F,et al JAMA 2000, 284:1008-1015. 14个可切除直肠癌的术前放疗随机对照研究，n =6426，DukersB,C （1）术前放疗显著降低局部复发率（OR=0.49；95%CI，0.38-0.62，p0.001） （2）显著降低总死亡率（OR
6、=0.71；95%CI，0.61-0.82，p0.001）,2、Adjuvant radiaotherpy for rectal cancer:A systermatic overview of 8507 patients from 22 randomised trails. (Colorectal cancer collaborative group) Lancent,2001,358:1291-1304.,当BED30Gy时，能显著降低局部复发率（45.9% vs 52.9%，p0.00001）、癌症死亡率，提高OS,使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大,P=Pelvis; PPA=P
7、elvis and Para-aortics,20世纪90年代，术前放疗是欧洲国家/直肠癌的标准治疗模式,术前放疗对低位直肠癌括约肌功能保存的影响1、直肠癌浸润生长的特点：病理学家证实，直肠癌很少沿着直肠壁纵轴方向浸润，仅2.5%的患者浸润长度2.5cm，手术切缘据肿瘤2cm与3cm，术前放疗后，可通过肿瘤退缩，降期，提高保肛率。 3、2个随机临床研究：lyonR90-01、 lyonR90-02,Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on
8、the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer.The lyonR90-01 randomized trail. J Clin Oncol,1999,17:2396.入组标准：T2-3N0-3M0，距肛门5.7cm(1-11cm)，DT39 Gy/13f,观察手术间隔的影响：2w vs. 6-8w,该试验说明： 1、肿瘤距肛门6cm ，否则，即使术前放疗，也很难保肛； 2、术前放疗后，手术间隔时间4-6w 即可，太近，手术并发症多；太长，放射区域纤维化。,Improved sphincter preservation in low
9、 rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapyThe lyonR90-02 randomized trail. J Clin Oncol,2004,22:2404-2409.入组标准：T2-3NxM0，距肛门6cm，肿瘤侵犯周径2/3，照射剂量：低剂量组DT39 Gy/13f高剂量组DT39 Gy/13f + 腔内46Gy,观察不同剂量对保肛率的影响,直肠癌多为腺癌，对放、化疗敏感性不高； 从诊断新辅助治疗手术，需两月时间，对放化疗不敏感者，术前新辅助治疗获益少，可能延误病情； 目前术前放化疗有一定盲目性，无法预测放、化疗的敏感性
10、。 早期直肠癌，术前放化疗存在过度治疗的问题。 新辅助治疗后CR者，是否仍需手术，目前还有争议。（CRpCR),直肠癌术前放化疗存在的问题（1）,对可切除的/直肠癌术前放疗价值小结降低局部复发率，癌症相关死亡率； BED30Gy 可提高保肛率，延长OS； 注意照射技术与照射范围，以降低放疗相关并发症； 放疗后手术切除的最佳间隔时间为4-6w； 期术前放疗无获益，术前有效分期很重要。,术前分期为T3-4，N+，12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗多采用常规分割照射，DT 50Gy/25f放化疗后4-6周手术治疗术后需继续巩固放/化疗,直肠癌术前放化疗的指征,有利点,不利点,早期（T1
11、-2N0M0)过度治疗,降低分期，提高切除率 减少术中肿瘤种植 低位直肠癌增加保肛机会，提高生活质量 术前小肠位于腹膜返折线上，未粘连固定，小肠不良反应发生率低 肿瘤细胞氧合好，对射线敏感,直肠癌术前精确分期很重要,Question 3： which is better preoperative CRTor preoperative RT? 术前放化疗 vs术前放疗？, p0.001; P0.01,Result；术前CRT优于SCRT 1、pCR：15% vs 1%； 2、downing T stage; 3、 sphincter sparing：58% vs 61%，p=0.57,欧洲各国主
12、张：SCRT+S 北美各国主张：CRT+S Poland,Question 4： which is the optimal setting:preoperative or postoperative chemoradio? 术前放化疗 vs 术后放化疗？,直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究 盆腔复发率,No survival benefit in all trials!,/直肠癌根治术后同步放化疗的随机分组研究,术后CRT vs 术后RT 术后CRT vs 术后CT 术后CRT vs S,美国NCI已经明确规定，/直肠癌根治术后的临床研究，必须以同步放化疗为对照，以免损伤患者利益，类证据。,先化疗，术后3月才开始放疗，延迟同步放化疗的时间，降低了放疗疗效,1991 年开始，术后同步放化疗成为标准辅助治疗,术后CRT的放疗时间对疗效的影响,韩国的一项随机对照研究 n=308 分组：早放组术后立即CRTCT*6；晚放组术后CT*2CRTCT*4,术前CRT能显著性降低LR、/ 毒副反应发生率、提高p-CR, 保肛率，但不提高生存率,NCCN指南推荐/直肠癌的标准治疗模式：术前CRT/术后CRT,谢谢聆听,
