1、临床心肌酶谱唐山工人医院 心内一科 张春来,临床用血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础 .,发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。,目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（），乳酸脱氢酶（）和肌酸激酶（），尤以和同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。,临床常用的
2、心肌酶,，及其同工酶的分布及在诊断中的价值 .,，的特异性比较 心肌的含量是人体各组织中最高的，和的含量也占第二位。从这三种酶活性和心肌的比值来看，的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外外，其他疾病很少引起血清活性增高，并且红细胞几乎不含， 故测定不受溶血的影响，所以诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图段异常符合率达（），高于，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则活性一般不升高。的假阳性仅为1015%，而高达，也由于分布广泛而特异性不高。 GOT/GPT1,的同工酶 测定血
3、清并不能提高对的诊断特异性，但因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较更有价值。,的同工酶,在人体内有五种同工酶其分布见附表,其中心肌中以LDH1 , LDH2为主。在正常血清中LDH1/LDH2一般在0.450.74之间，由于AMI发生后心肌 释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，在经临床和心电确诊的的AMI患者的血清检测中，LDH1/LDH2的比值均在0.76以上,阳性率100%,但恶性贫血和肾梗塞病人的与AMI相似，需配合其它检查鉴别。对于AMI LDH1升高，兼有LDH5升高者，可提示心
4、源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。由于LDH同工酶试剂较为昂贵，曾用-羟丁酸脱氢酶来诊断,实际上是用-酮丁酸为底物测LDH活性,其灵敏度和专一性略高于LDH总活性不及LDH1同工酶。,CK同工酶,肌酸激酶具有3种同工酶，CK-BB，CK-MB，CK-MM其分布如下表：,CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高1025倍，超过CK总活力增高的倍数（1012）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺
5、功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%（MB占总CK的%因测定方法不同而差别很大）。,GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化,在心肌梗塞的晚期可见血清-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的-GT释出所致。但血中-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清-GT的增高机制还有待于研究。,CK-M
6、B是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，当然LDH的同工酶更好，但费用较高，故也可用“-羟丁酸脱氢酶”代替。虽然CK-MB的特异性比较高，但毕竟不是绝对特异，骨骼肌中的含量也不少，对于缺乏临床症状的亚临床型骨骼肌病患者，有心梗发生时，就会为诊断带来一定困难，故有人建议，由于心肌内GOT的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，可以用CK/GOT来鉴别以提高诊断特异性，同时这两种酶本身也能反应心梗的发生，也可提高诊断灵敏度。测定GOTm虽然不能对诊断有帮助，但因其本身的生物学特性对临床的预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。,肌红蛋白,早期23小时升高，是迄今为止能用来最早诊断心肌梗死的生化指标,国人正常值2000ug/l多数死亡目前测定肌红蛋白/碳酸酐酶III的比值对早期心梗诊断意义更大,TNT0.06ug/l, 可靠性达98100，诊断窗口2小时14天 TNI正常人测不出，正常上限3.1ug/l，46小时或更早即可升高，约1周降至正常，心梗者可达16.226.07ug/l,
