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胸腰椎脊柱骨折治疗的进展与问题.doc

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1、胸腰椎脊柱骨折治疗的进展与问题沧州市中心医院骨一科 程才 李书奎 自从 1975 年 CT 引入用于脊柱外科后,对脊柱外科疾病的诊断和治疗起了巨大的推动作用,也使脊柱骨折的形态学诊断成为可能,使脊柱骨折治疗方法的选择更为科学。 1 脊柱骨折分类方面的一些进展 1.1 老的传统的分类方法:主要是根据致伤的外力进行分型 (1)屈曲型;(2) 伸展型 ;(3) 旋转型;(4)纵向压力型;不够理想,无助于治疗方法选择 1.2 Armstrong 主要根据损伤形态分类:(1)压缩骨折;(2)旋转骨折 是一个椎体在另一个椎体上旋转,主要是纤维环和椎间盘髓核损伤,下一椎体前上角可有撕脱骨折,椎体的高度不变;

2、(3)爆裂型骨折(Bursting Fracture);(4) 剪力骨折(切片状骨折 Slice Fracture)是由于屈曲旋转暴力引起,脊椎后方所有韧带撕裂,可伴有关节突、横突和椎弓根骨折,椎体的高度不变,旋转的剪力将下位椎体上缘,如刀切样撕脱一平行椎体的骨片;(5)椎体后部骨折(安全带骨折、Seat Belt Fracture chance 、Chance 氏骨折) ;(6)拉伸骨折 分屈曲型和过伸型,实际上椎体后部骨折即属此型;(7)综合性损伤(楔状骨折加椎体后部骨折,爆裂型加椎体后损伤)。每一型有其特有的损伤特点,并和特定的处理方法相联系。在分类时要仔细的测量椎体的前后缘高度、椎弓根

3、间距、椎体的横径及棘突间距,并将测得的结果和相邻上、下正常椎体比较,方能做出正确的分类。 1.3 Denis 三柱理论 对骨折是否损伤神经脊髓和骨折是否稳定有诊断作用,叶启彬认为这一理论对治疗方法选择关系,不如 Armstrong 分类更理想些。 脊柱三柱理论(Denis 法) 前 柱 前纵韧带、椎体的前 1/2 及椎间盘前部。中 柱 后纵韧带、椎体的后 1/2 及椎间盘的后部。 后 柱 后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。Ferguson 在 1984 年进一步完善了 Denis 分类法的理论,认为:前 柱 包括前纵韧带、椎体、椎间盘的前 2/3;中 柱 中柱包括后纵韧带、椎体的后

4、1/3 和椎间盘。后 柱 包括上下棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊。上述的三柱理论已非常普及,然而二柱的分类概念,对脊柱损伤机制的理解更为简单化,应用也日益广泛,二柱概念是以后纵韧带为界,将脊椎分为前、后两柱,这一理论,更有利于将 AO 的分类原则应用于脊柱。2 脊柱骨折治疗的进展 2.1 非手术疗法,我国脊柱骨折的较为科学治疗的方法记录,载于“医宗金鉴“ (1749 年元朝,危亦林)介绍“攀索叠砖法 ”治疗脊柱骨折,比国外有文字记载治疗早了 300 多年。 2.2 脊柱内固定的发展,使脊柱骨折的治疗发生了质的飞跃。 2.2.1 脊柱骨折的分类与治疗方法选择关系:单纯楔状压缩骨折:一般可采取垫

5、枕背伸肌锻炼,通常卧床三个月,椎体前方压缩超过50%者,是属于不稳定性骨折,特别是年青患者,应手术内固定,以达到解剖复位,术后两周即可带围腰下地。旋转型脊柱骨折:哈氏棒不能矫正旋转,可用 Luque 氏棍、椎弓根固定系统等技术,可获满意的结果。爆裂型骨折:不合并神经损伤,在伤后两周内,可用双哈氏棒、和椎弓根固定系统固定,如前纵韧带完整,则易复位。当有以下三种情况时,需要行前路减压:a 合并较严重的神经损伤;b 伤后两周以上(伤后十天以上通常难以复位) ;c 脊柱 CT 显示骨折块突入椎管,管腔变窄超过 30%,提示后纵韧带有明显的损伤。椎体后部骨折(座带骨折、Chance 骨折)需使用哈氏加压

6、棍或椎弓根固定系统。切片状骨折(剪力骨折)是由于屈曲旋转暴力所致,伴有椎旁的韧带完全撕裂,常合并截瘫。治疗使用 Luque 棒或用椎弓根固定系统。胸 10 以上的高位胸椎骨折 ,由于腰部以下水平肌肉完全麻痹,固定泛围要求由胸 3-4水平,直到髂骨坐骨大切迹上方。应使用 Calveston 系统或 C-D 棍。2.2.2 长节段与短节段固定方法选择:没有严格的限定,一般大多数脊柱骨折脱位,选用你所熟悉的上述任何一种方法,即可得到满意的治疗,但比较严重的脊柱骨折脱位,用长节段的装置(如 Harrington 或 CD) ,复位的杠杆力量较强,当然用椎弓根系统的螺钉+螺钉的拧入套筒,也容易进行骨折脱

7、位和旋转的复位,胸椎骨折脱位因有肋骨的固定作用,短节段固定装置,常不容易复位,而长节段的复位装置撑开复位力量较强些。 一般短节段的装置,如利用角度钉的 RF 和利用连接杆二端微微后翘角度的 AF、较容易重建脊柱的生理弧度。但长节段的双 Harrington 棍、Luque 棍及 C-D 杆,如能在置入前先预弯好与脊柱生理弯曲相一致的弧度,不仅有助于复位,而且一样可重建良好的脊柱生理弧度。 在此应强调指出:对于爆裂型脊柱骨折,不管用那种方法,脊柱骨折的复位,都是靠脊柱前、后纵韧带的完整和矫正撑开时使韧带紧张,才能牵拉或压迫骨折块复位。Luque 装置,Steffee 装置撑开力较差,复位能力也较

8、差,其它方法如 Harrington、C-D,复位时可撑开复位,RF、AF 和 Dick 等,均应先撑开复位后,再进行加压固定;Fredrickson 认为:没有轴向撑开作用的而只矫正后凸畸形的方法,不能使突入到椎管内的骨块复位,同样如果前后纵韧带已严重破坏断裂,也会影响脊折复位,天津顾云伍等发现,切断猴子的前纵韧带后,无法用后伸脊柱法使脊柱骨折复位,当 CT 显示爆裂型骨折已突入椎管内40%椎管前后径时,意味着合并有较严重的后纵韧带损伤,在作后路复位固定时采取一些附加措施,如“ 协和环钻“ 减压,或作前路或侧前方入路切除压迫性植骨块。 2.3 前路手术与后路手术 以前下述情况只能作前路手术(

9、即前路手术指征) 2.3.1 T10 以上爆裂型骨折有明显神经系统症状者。 2.3.2 胸-腰椎爆裂型骨折,骨折块突入椎管内 40%椎管前后径者。 2.3.3 骨折超过周者。 但上述原则并不是绝对的,叶启彬用自行设计的“协和环钻”经椎弓根环钻减压,从后方挖除脊髓前压迫性骨块,一期进行复位和内固定可收到满意结果。 附:协和环钻法治疗严重脊柱骨折方法简介:全麻病人俯卧于软马蹄型垫上,背正中切口进入,显露骨折上下各一个椎体节段,切除骨折处部分棘突及骨折椎体椎板及黄韧带,清理血块,作病椎椎弓根截骨,然后用直径0.6cm 和 0.8cm 的协和环钻从椎弓根钻入,直达椎体的前 1/3,交替用刮匙和垂体咬骨

10、钳,去除突入椎体内椎间盘及部分骨松质,可从椎弓根处交替操作,直至两侧打通“会师“ ,然后用特殊直角打入器,将压迫于脊髓前方的骨块向下轻轻锤击,使之“蹋方“ 下陷回复到脊椎椎体内,然后在骨折椎体上、下紧邻的椎体两侧置入椎弓根钉固定装置矫正及固定,进一步使骨折复位。 3 脊柱骨折内固定治疗中的失误和并发症防治 固定器的发展和应用,虽然促进脊柱骨折治疗的发展和进步,但由于对骨折分型诊断错误,或手术未遵循手术方法和原则,导致种种失误,叶启彬收集到的病例资料发现有如下情况:3.1 原第一次手术失败原因:(1)复位不良残留后凸 30 例 (棘突钢板 25 例,Dick 2 例, Roy-Camille 1

11、 例, Luque Harringtan 太短 1 例)。(2)分型错误治法错误 4 例(不认识屈曲型、切片状骨折、撑开爆裂型误作压缩骨折未治)。(3) 内固定技术上错误 19 例(单哈氏棍 2 例,直棍致脱钩断棍 5 例,棘突间不用钢丝扎至过度撑开 1 例,T9 骨折全瘫误用哈氏、Lnque棍 1 例,Dick 钉放错 4 例,未同时行前路减压 2 例,残面椎间盘或骨片压迫脊髓 4 例) 3.2 哈氏棍常犯错误 (1)单棍放入,致不稳,侧弯、症状加重。 (2)直棍放入致:断棍、脱钩。(3)棍太短。(4) 在张开的棘突不绕棘突钢丝。(5) 分型错误,错将加压变撑开。(6) 不探查终板损伤处椎间

12、盘,致加压后神经症加重。 3.3 Luque 棍常犯错误 (1)棍太短复位不良。(2)未弯好生理弧度,易断钢丝。(3)乱改Luque 法,致棍滑脱。 (4)Luque 短臂未压在长臂下,致滑脱旋转,使固定物顶在皮下。(5)上、下端未用双股钢丝。(6)钢丝固定在脊突上,矫正力太差。 (7)棍上端未超过后凸上方三个椎体,复位不良。(8)高位截瘫未固定到骨盆上,断钢丝。 3.4 椎弓根系统常见问题 (1)进钉部位与方向错误,致钉进入椎管或椎间盘。 (2)应用 Dick 钉时未先撑开,即加压复位不良。(3) RF 角度钉、 Dick 钉断裂。 4 陈旧性脊柱骨折的成因和治疗 4.1 方法陈旧与不当,许

13、多基层医院在治疗脊柱骨折不全瘫时,常误作“棘突椎板切除减压“ ,因脊髓压迫多来自脊髓前方,当然无法达到减压的目的,甚至破坏了脊柱的稳定性,另一原因是至今仍在使用复位与固定能力不强的棘突钢板,术后仍然存在骨折复位和椎体后缘突入椎管压迫脊髓。 4.2 爆裂型骨折误作压缩骨折来处理 正侧位 X 线位上,两者有相似之处,如不仔细比较测量易误诊。 4.3 爆裂型骨折特点 (1)椎弓根间距离增宽;(2)椎体后缘压缩;(3)椎体横径增宽,通过测量骨折椎体及其上、下方椎体进行比较可做出诊断。 (4)CT、MRI 可见骨折片突入椎管内 4.4 陈旧性脊柱骨折治疗指征 4.4.1 未复位或老式钢板复位不良,残留腰

14、背疼、神经症状和创伤性后凸畸形。 4.4.2 广泛棘突椎板切除,致脊柱不稳定和疼痛。 4.4.3 脊髓前方仍存在骨嵴压迫。 5. 陈旧性脊柱骨折治疗方法 5.1 侧前方减压法,术野小,不易彻底,需二期矫形固定;5.2 前路手术,减压彻底,可同时固定,但要求技术熟练;5.3 一期后路“协和环钻”行脊髓环形减压及矫正内固定术。 切除第一次手术后形成的后方疤痕压迫,椎板、小关节、黄韧带肥厚等致压物,再经伤椎两侧椎弓根(或椎间隙),穿入协和环钻切除脊髓前压迫行环形减压。减压后用内固定方法固定及矫正畸形,可获满意效果甚至一年以上陈旧骨折亦可解剖复位。 结语:脊柱骨折治疗,首先需要对骨折进行正确的诊断及分

15、类,然后选择相应正确的治疗方法,进行复位与固定,才能达到预期目的。 6 胸腰椎骨折的前路固定的发展与近况6.1 前路固定与手术的发展第一个使用胸腰椎前路手术的是 Hodgson 用于结核脓肿的引流,在前路固定器械和手术方式的发展过程中,Dwyer、Newton、Hall、Zielke 等学者有非常突出的贡献,胸腰椎骨折的前路固定最早是 Bohlman,当时是针对晚期椎管压迫的患者,继之在急性骨折的运用成功,使前路的内固定器械层出不穷,Dunn 器械是一个优秀的开端,后来 KostuickHarrington 的椎体间撑开植骨,对这一领域产生极大的影响,而在 20 世纪 80 年代 Kaneda

16、 研制的前路内固定器械,是历经时间和实践考验的,至今使用最为广泛的代表产品,Ghanayem 在评价当前各种前路内固定器械的实验比较后,认为 Kaneda 器械在治疗胸腰段骨折中确实是一次革命性的标志。前路固定器械的材料、外形、结构仍需不断的改进以增加其生物力学的强度,降低失败率。Kaneda 新近在固定器械上用 Teflon 复合膜覆盖,以减少器械的并发症。6.2 前路固定的临床应用胸腰椎骨折使用前路固定已有二十年的历史,这一方法已取得了实践的肯定,并针对其临床应用中存在的问题,提出了以下注意事项:手术体位 Ghanayem 认为病人必须是绝对侧卧位,并要确实固定在手术台上,不能在术中改变体

17、位。这样才能保证正确的进钉角度、正确的钉棒方向。手术入路:主要有剖胸入路、经胸腹膜后入路、经胸膜外腹膜后路和肾切口等,切口的选择要准确,暴露要清楚,否则影响内固定物的放置,而达不到器械固定的效果。固定技术:必须对所用的固定器械熟悉其原理和操作规程。植骨的概念:Ghanayem 认为所有的前路固定,都需要有植骨块来分担椎体的载荷,植骨的失败可导致器械固定的失败。Kaneda 认为植骨应包括具有三面皮质骨的髂骨和肋骨两部分,长度与植骨的高度一致,植骨块早期是靠近器械的一侧,而后期是放在器械的对侧,但椎体间要用肋骨片充分填塞这一原则始终未变。病椎上、下间盘组织要彻底清除,范围要达后纵韧带。McAfe

18、e 指出髂骨块的两端必需平行、平整以增加接触面。Kaneda 经大量的临床资料回顾,指出L4、L5 椎体的前路融合后假关节发生率最高,所以术中植骨要比胸腰段多。Buttermann 认为下腰椎的前路植骨,认为使用异体的环形股骨比自体髂骨的融合率高且取材方便。 并发症:失血、断钉断棒、假关节形成、脊髓损伤、术后畸形、肺不张、胸腔积液、切口感染、膈疝、乳糜池淋巴管损伤、尿路损伤、脑脊膜漏、生殖股神经和交感神经损伤等。6适应症:McAfee 指出前路手术的适应症存在许多不同的观点,认为复位直接,融合率高而扩大使用或认为出血多、手术困难而反对使用,都具有片面性。Kaneda 认为胸腰椎骨折,伴有神经损伤或提示椎管占位超过 26%,前路手术是非常出色的。Zdeblick 认为骨折伴不全截瘫,且硬膜前方有骨性压迫者,是绝对适应症。此外伤后超过 23 周,伴有神经损伤已不适于后路手术者。资料来源:中国脊柱网相关资料叶启彬等“脊柱外科新手术” (第二版)李明等“骨科临床新进展”胸腰椎骨折前路固定的发展和近况为沧州市第三届骨科研讨会准备 2004 年 3 月 15 日

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