1、肱骨近端骨折,长沙德迈技术部,长沙德迈,肱骨近端相关解剖特点,肩关节人体内活动范 围最大的关节，肱骨近 端是其重要组成部分。 由肱骨头与肩胛骨的 关节盂组成肱盂关节。,长沙德迈,正常肩关节X光正位片解剖,长沙德迈,肱骨近端解剖特点,肱骨头关节面呈半圆型 前外为大小两结节 大结节靠外，其下为大结节嵴 小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴,长沙德迈,1：解剖颈 3：大结节 5：肱骨头 6:结节间沟 8：小结节 10：外科颈,肱骨近端解剖(前面观),长沙德迈,1：解剖颈 5：肱骨头 8：小结节 10：外科颈,肱骨近端解剖(内侧面观),长沙德迈,肱骨近端血供,肱骨头血供主要由前外侧进入 来自旋肱前
2、动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉,长沙德迈,肱骨近端肌肉、血管及神经的分布,长沙德迈,肱骨近端骨折AO分型,长沙德迈,NEER四部分分型,根据移位骨块数目分型； 一部分：无移位骨折,长沙德迈,NEER分型,两部分骨折： 两部分外科颈分：A嵌入 B无嵌入C粉碎型 解剖颈 血供全失 换头指征 结节撕脱,长沙德迈,三部分骨折 肱骨关节面有来自结节的少量血供 切开复位指征,长沙德迈,四部分骨折：所有骨折块均移位 临床意义：肱骨头血供尽失，换假体指征,长沙德迈,临床常见骨折类型,结节撕脱骨折 肱骨外科颈或解剖颈骨折 移位骨折 骨折-脱位,长沙德迈,肱骨外科颈骨折 无移位型,
3、长沙德迈,外科颈骨折 外展型,长沙德迈,外科颈骨折 内收型,长沙德迈,外科颈骨折 伸展型,长沙德迈,解剖颈骨折,长沙德迈,大结节骨折,长沙德迈,合并肩关节半脱位，大结节撕脱性骨折,长沙德迈,合并肩关节脱位的大结节骨折,长沙德迈,合并肩关节脱位的大结节骨折,长沙德迈,肩关节半脱位,长沙德迈,临床治疗,保守治疗： 手法复位 曲肘90度吊带悬吊 石膏夹板外固定悬吊,长沙德迈,手术治疗,经皮穿针克氏针或空心钉固定 切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定 人工肩关节置换 肩关节融合,长沙德迈,（一）、经皮穿针克氏针或空心钉固定,适用无移位一部分骨折，结节撕脱性骨折,长沙德迈,（二）、大结节撕脱骨折内固
4、定,适用经手法复位失败，骨折移位超过1CM者；骨折块拉至肩峰下； 麻醉：颈丛麻醉 体味：仰卧位，患肩垫高与手术台成30角；,长沙德迈,内固定物,平头钉帽对软组织的刺激更小。 钉帽下3mm无螺纹专为钢丝缠绕区 5.0；6.0；7.0mm三种直径型号选择。,长沙德迈,3.5mm空心空心钉,长沙德迈,切口：自肩峰外侧缘，约5cm，平行于三角纤维方向。 劈开三角肌纤维，切开三角肌肩峰和锁骨外侧端的附着点，显露结节部。,操作方法,长沙德迈,在结节上用3.0钻头朝肱骨头方向钻孔，深约12-20mm。,长沙德迈,用钛丝穿过肩袖 将钛丝缠绕螺钉钉帽一圈,长沙德迈,选择合适长度螺钉拧入干预螺钉至钉帽外露3mm深
5、度。,长沙德迈,用钢丝钳把钛丝缠绕拧紧，检查骨折复位情况。,长沙德迈,冲洗伤口，逐层缝合肌肉，皮肤切口 曲肘90度位三角巾悬吊制动，2周后开始被动活动。,长沙德迈,（三）、切开复位接骨板固定,（普通接骨板）,长沙德迈,术后肩关节活动受限，上抬磨损肩袖。 T型板使用螺钉过粗（4.5mm螺钉）。 容易出现螺钉松动、退钉等情况。 针对粉碎性骨折固定情况不理想，碎骨片容易发生术后二次移位。 不宜进行早期功能锻炼。,普通接骨板的缺点,长沙德迈,肱骨近端锁定板系列,长沙德迈,器械箱,长沙德迈,这是一种新型的肱骨近端内固定器材（分为肱骨近端锁定板及肱骨近端加强锁定板两个型号）。在肱骨近端粉碎性骨折并伴有碎片
6、移位的情况下进行固定可以获得良好的疗效。 肱骨近端加强锁定板：适用于肱骨近端粉碎性骨折，但碎片不是很多的时候更适用（如、型、型骨折）。 肱骨近端锁定板：适用于骨疏松的病人及肱骨近端粉碎性骨折碎片较多者（如、型骨折）。,长沙德迈,普通钢板的内固定,长沙德迈,普通型接骨板的内固定困难在于螺钉与接骨板在肱骨头的松质部份固定的角度和长度缺乏稳定性，以至骨质疏松情况下骨碎片跟接骨板之间无法获得牢固的稳定。而且在骨折区域植入和拧紧螺钉时，其它螺钉也会相应地转向或松动。这种情况会导致术后疼痛、二次碎片移位、行动稳定受损、延迟愈合等并发症；严重的还可能会出现再度骨折。,长沙德迈,肱骨近端锁定板,长沙德迈,使用
7、角度稳定的锁定螺钉固定，肱骨近端锁定板可以获得基本的稳定性（见图）。锁定螺钉与接骨板上的牢固结合，形成了一个比较坚固的框架结构。相对于普通板的螺钉而言，不会出现松动，从而使碎骨片能获得稳固的固定效果。短小的板尾和完全进入板内的螺丝头可以避免植入后出现的对软组织在运动时产生明显的干扰。,长沙德迈,内固定物选择,普通板： 适用肱骨近端简单骨折固定。 容易出现螺钉松动、退钉等情况，导致内固定失败。 不宜早期功能锻炼。,锁定板： 适用肱骨近端粉碎性骨折。 不容易出现螺钉松动、退钉等情况，碎骨片固定后不容易发生二次移位。 更适用于老年骨质疏松的患者。 可以进行早期安全的功能锻炼。,长沙德迈,手术入路（1
8、）,肩内侧弧形切口： 切口由喙突起自三 角肌止点。,长沙德迈,沿切口方向切开深筋膜，由胸大肌与三角肌间隙分离，并将附着于锁骨的三角肌部分切离，向外侧牵拉，向内侧牵拉头静脉、胸大肌、喙肱肌、肱二头肌即可显露骨折端。,长沙德迈,手术入路（）,肩关节外侧切口,长沙德迈,切开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌到骨面。,长沙德迈,手术方法,患者取仰卧位，在手术台上平躺时稍抬高上身，肱骨头可以在三角肌起点处看到。,长沙德迈,常规消毒铺巾后，取肩前外侧切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离三角肌，暴露术野,长沙德迈,注意：术中应避免三角肌的过度切开，或对骨碎片进行太多的剥离等，这样会影响局部的血运，导致骨折愈合的延
9、迟。,长沙德迈,复位：将移位的骨片复位并用克式针和尖钩固定,典型的近端背侧移位的大碎骨片使用一个尖钩进行复位，并使用一根克氏针暂时固定。,长沙德迈,、把瞄准器安装到接骨板上,长沙德迈,复位骨折 钢板安放,复位骨折端并维持肱骨近端锁定接骨板通常安放于肱骨大结节近侧止点头侧5mm、结节间沟后缘10mm 处,长沙德迈,用1.8mm的克氏针，穿过相应的孔将锁定板固定在肱骨头上。,复位后将接骨板置于肱骨近端纵面上，通过接骨板做牢固的固定。一般很少需要钢丝固定，绝对不要使用钢丝环扎辅助固定。,长沙德迈,将肱骨头锁定板（WPOP）置于肱骨头和骨干的外侧，在滑动孔上用一皮质骨螺钉固定在骨干上。再纵向移动锁定板
10、，使之达到固定所需的最佳位置。,长沙德迈,拧入钻孔导向器确定钻孔的方向,长沙德迈,用骨钻通过钻孔导向器进行钻孔,所有其他孔都借助于锁定螺钉角度钻孔导向器导向，按所指示的钻孔方向钻入（ 钻头前端旋入的钻孔导向器内，进行钻孔，以确保钻入的角度不会发生改变 ）。,长沙德迈,、测量钉道的长度,长沙德迈,、插入螺钉套筒并拧入长度适合的螺钉,长沙德迈,、先在头部用松质骨锁定螺钉固定碎片。然后在骨干上依次安装皮质骨锁定螺钉。,长沙德迈,术后处理,手术后手臂可以适当地伸展和外旋。术后第一天开始进行康复锻炼。可在外展90以内做被动或主动但没有力度的锻炼活动。术后5-7天后需要在X光机下照正侧位片进行检查。,长沙德迈,图：83岁女病人的内尔（Neer）III-骨折透视图（图a）；不受限制的康复锻炼后的透视检查（图b）；11周以后的康复效果（图c和图d）。,图B,图A,图C,图D,长沙德迈,谢谢,长沙德迈,
