1、NCCN成人癌痛指南更新要点及用药选择,NCCN成人癌痛临床实践指南简介,NCCN 2011,疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教,NCCN成人癌痛临床实践指南,癌痛的筛查和评估,NCCN指南：癌痛的评估,奥施康定是一个更为广谱的止疼药,Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率
2、较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定 有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,滴定前应明确有无阿片耐受 Opioid nave vs. Opioid tolerance,FDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为2
3、5ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。,明确阿片耐受的临床定义,为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。,阿片耐受患者的滴定方法,适合国情的滴定方法和策略,2005版NCCN指南阿片滴定方法,SIGN 2008版短效阿片药物滴定方法,控缓释阿片类药物的直接滴定,控释阿片类药物直接应用的适应症：除外肿瘤急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者剂量确定（谨慎选择起始剂量）：规律口服弱阿片类药物止痛不满意：1030mg老年
4、体弱患者：5-10mg （控释羟考酮）,单一药物镇痛原则,即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂(奥施康定)维持,奥施康定片独特AcroContin控释技术,双相释放模拟图,AcroContin控释技术 血药浓度特点及优势,ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.,血药浓度,奥施康
5、定片目前可满足快速与持续镇痛的双重需要,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,2006年中国奥施康定上市后临床研究,应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。,如何正确增加剂量？,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗；剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释阿片 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,NCCN成人癌痛临床实践指南,关于给药途径的选择,NCCN癌痛指南：关于给药途径,NCCN成人癌痛临床实践指南,慢性疼痛和不充分镇痛,慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由
6、于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity),阿片维持治疗的几项原则,疗效/副作用平衡原则给药途径的选择原则增量及减量的原则停止使用复合剂型原则阿片药物之间的转换原则,既强调核心作用，又重视规范使用,阿片类药物的维持治疗原则,控缓释阿片维持治疗一般原则,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见问题 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足 药物转换比较随意，转换剂量不准确 同时使用两类阿片药物 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量,奥施康定显著提高患者顺应性,1823例
7、患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应小，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,坚持使用奥施康定片，显著提高患者生存质量,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest. 2007;27(4):259-267.,奥施康定显著降低中度疼痛患者NRS分值(p0.01)；同时增加患者QOL评分值(p0.01)；除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反应。,奥施康定大剂量服用，耐受性依然良好,Fabio Ferrarese, et al. Thera
8、peutics and Clinical Risk Management. 2008; 4(4):665-71.,副作用和合并症的防治,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂阿片相关性便秘的特点：不可耐受积极防治，预防为主药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点,便秘的防治药物分类,呼吸抑制,谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮,阿片类药物不良反应的特点,奥施康定不良反应可耐受,Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗5
9、7例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果,NCCN成人癌痛指南新变化,使用非甾体抗炎药(NSAIDs)应定期测肝功 在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶 高于正常1.5倍时停用该类药物 新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时， 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整， 后者也需要剂量滴定的过程 关注抗抑郁药物对他莫昔芬代谢的影响,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚,原则 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它 NSAIDs 注意联合用药对不良反应发生的评估(化疗/抗感染) 注意“天花板效应”胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NS
10、AIDs需谨慎NSAIDs治疗的监测：基础血压、肾功能、血常规,合理选择阿片类镇痛药物,最佳镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物纯激动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最常用的癌痛治疗药物首选半衰期短的阿片类受体激动剂(更易滴定)：吗啡、羟考酮等,开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征,口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径,NCCN成人癌痛临床实践指南,合理选择阿片类药物,三种强阿片类药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg
11、/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.梁文权生物药剂学与药物动力学,奥施康定片血药浓度平稳且无“峰谷”现象,即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时 缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象,不同强阿片类药物剂量转换,不推荐使用有争议的阿片类药,哌替啶(杜冷丁) 阿片激动/拮抗混合剂部分激动剂,NCCN成人癌痛临床实践指南,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于
12、皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、 搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉 挛痛神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,特殊疼痛的处理,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg-300 mg/d起始(900-3600 mg/d) 普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药(75 225)mg/d 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d(60-120mg/d)局部药物 利多卡因贴剂 1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID,小 结,全面准确的评估是止痛治疗的前提；明确有无阿片耐受是滴定的首要步骤；选择切实可行的滴定策略是关键；阿片维持治疗需坚持几项原则；辅助镇痛药物及副作用的防治；重视多科协作和完善会诊机制。,谢 谢！,
