1、1附件 2:上海市新增医疗服务项目价格成本测算表申请单位名称(加盖公章): 填报日期: 年 月 日 计价单位:元项目名称: 操作人数 人项目内涵: 平均操作时间 小时 分成 本 测 算一、业务费 二、劳务费名称 单位 数量 单价 金额 每次应摊费用 名称 单价(每天每人) 金额 每次应摊费用1、医卫材料消耗(按零售价计) 1、基本工资 2、补助工资、职工福利费等 小计 三、医疗仪器等使用费1、折旧仪器名称、型号、产地 原值 提取比例 每次应摊费用2、煤、水、电、油消耗 2、仪器大修理 2% 3、医疗杂支 3、房屋折旧 3.3% 4、房屋大修理 2% 5、家具折旧 7% 4、其他 小计 四、间接
2、费用间接费(按一至三项总金额的 1015计算) 成本合计(一至四项费用相加) 小计 不含工资成本合计(成本合计减去劳务费中的基本工资) 备注:1、基本工资每次应摊费用月平均基本工资/(22 天6 小时)平均操作时间(小时)操作人数。补助工资、职工福利费等暂按每人每小时 2 元计算。2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例:仪器折旧每次应摊费用仪器原值应提取比例/(264 天6 小时)平均操作时间(小时)。3、医疗仪器等折旧提取比例:房屋按年折旧 3.3提取,一般仪器按 10提取,电子仪器按 20提取,家具按 7提取,被衣服类按 50提取,床垫、毯子按 12提取。4、房屋、仪器大修理等均按每年 2提取。5、业务费可按实际消耗分摊,也可按下式计算:每次应摊费用消耗数量平均单价/使用次数。6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。成本一至三项总额在 50 元(含)以下的加 15间接费;在 50 元以上的加 10间接费。7、表中内容如填写不下可另附页。2医疗机构负责人: 财务主管: 物价员: 经办人: