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胸心外科术后监护.ppt

上传人:dcjskn 文档编号:8465938 上传时间:2019-06-29 格式:PPT 页数:56 大小:1.06MB
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资源描述

1、胸心外科术后监护,四川大学华西医院胸心血管外科ICU2003年11月,胸心外科术后监护,2,背景,重症监护 含义 ICU医师的职责和要求 胸外科手术术后监护重要性 胸心外科ICU患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯,胸心外科术后监护,3,简介,常规观察和处理 机械通气 常见问题 本院常规,常规观察和处理,神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛,胸心外科术后监护,5,神志,清醒对语言反应灵敏 嗜睡语言可唤醒,反应迟钝 昏睡强刺激(如压眶)可唤醒,停止刺激立即入睡;生理反射存在 浅昏迷无自主运动,对

2、疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应;生理反射存在 深昏迷强刺激无反应;生理反射消失需记录瞳孔及光反射情况 其他异常情况,胸心外科术后监护,6,体温,T38.5注意观测 T39物理降温:酒精擦浴、冰袋变温毯降温、保留冰水灌肠(小儿用) 结合肢端情况以及病情需要,胸心外科术后监护,7,心率/脉搏、血压,胸心外科术后监护,8,常用升压药及血管活性药使用,肾上腺素类 多巴胺 降压药 硝普钠 硝酸甘油 前列腺素E ,受体阻断剂 钙拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂,胸心外科术后监护,9,胸心外科术后监护,10,呼吸,带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2,Q1h;其它参数记录见下述“呼吸机参

3、数记录及调整” 停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2,Q1h 拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2,Q1h 每次需同时记录呼吸状况(平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等),胸心外科术后监护,11,小便,根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等 小便量低于2ml/kghour,通知医生,胸心外科术后监护,12,引流,根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等 引流量高于100ml/ hour,通知医生 术后2小时引流瓶及引流管(用于排气者除外)无血性液出现,通知医生,胸心外科术后监护,13,肢端状况,CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度,Qh 发现皮肤变冷、

4、变湿或动脉搏动减弱,通知医生,胸心外科术后监护,14,胸部查体,重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等,Q2h 发现可疑情况,及时通知医生,胸心外科术后监护,15,电解质,先心病:回ICU后半小时检查;K+理想水平为3.55.0mmol/L;K+6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理,0.5小时后复查;K+正常后每46小时复查一次,直至术后36小时,胸心外科术后监护,16,电解质,CABG:回ICU后半小时检查;K+理想水平为3.55.5mmol/L;K+6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理,1小时后复查;K+正常后每612小时复查一次,直至术后36小时 普胸手术:根据需要检查

5、 CPB术后患者出现心律紊乱(特别是室性心律失常),在处理的同时检查电解质,作相应处理 其他电解质(如:钠、钙、镁、氯),胸心外科术后监护,17,血气分析,回ICU后半小时检查; 出现呼吸性酸碱紊乱时,调整呼吸机参数;出现代谢性酸中毒时,予补充碳酸氢钠;代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺(轻度)或精氨酸(严重者)。处理完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6小时左右复查一次。血氧的调整见下述,胸心外科术后监护,18,镇静、镇痛,非带机患者注意镇静剂对呼吸影响 安定类 杜冷丁 非那根、鲁米那钠 镇痛泵 带机患者 持续镇痛镇静芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg 间断推注镇静、镇痛剂,机械通气,基础知识 初

6、始设置 呼吸机的调整 停机拔管 无创通气,胸心外科术后监护,20,基础知识,肺通气外界气体与肺之间的气体交换 呼吸道的功能 调节气道阻力 加温、加湿;过滤清洁(巨噬细胞高氧);气管切开作用 肺通气 动力:膈肌(80),气胸的影响;吸气、呼气; 阻力:弹性阻力(肺、胸廓)70非弹性阻力(气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力)30,胸心外科术后监护,21,肺弹性阻力,肺弹性阻力:1/3肺弹性回缩力;2/3:肺表面液体产生的回缩力 表面张力(半径越小回缩力越大) 表面活性物质:减少表面张力的物质大肺泡,分布少表面张力(回缩力)大,顺应性小小肺泡,分布多表面张力(回缩力)小,顺应性好 液体通气:肺表面张力消失

7、, ARDS时,肺易打开, 静态顺应性:不同容积ml/压力cmH2O,与弹性阻力相关。,胸心外科术后监护,22,非弹性阻力,气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力 动态顺应性:是弹性阻力和非弹性阻力的综合;可以从呼吸机时时显示,动态连续观察的意义大。 动态顺应性:潮气量/峰值压 静态顺应性: 潮气量/平台压(除外呼气流速的影响),胸心外科术后监护,23,体外循环对呼吸生理的影响,CPB作为一种非生理状态,对机体是一种异常严重应激,导致机体在此过程中释放大量炎性介质。 肺作为机体的过滤器,首先被激活,大量的炎性介质对肺造成损伤。 肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。 对肺的影响:属于ARDS范畴

8、,胸心外科术后监护,24,肺部的血流分布,依据重力将肺分为上中下,V/Q 0.5 3.0 上肺:气多血少;气体 :血流2 :1 中肺:基本相当 下肺:血多气少 气体:血流1:6 生理意义:最佳的是从上往下,每次潮气量应该逐渐增多,实际恰相反,这是机体的一种储备,当低氧肺血管收缩,下肺血上移, V/Q 更加匹配。,胸心外科术后监护,25,呼吸机治疗:全身治疗的一部分,呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分 单纯的ARDS,其死亡率很低,如果ARDS作为全身MODS的一部分,则明显增加其死亡率。 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障(皮肤)和内屏障(胃肠道)功能的正常;内环境的稳定 合理的营养支持、抗

9、菌素的合理应用,呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。,胸心外科术后监护,26,呼吸机的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸 控制:整个周期:RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相:吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式呼气相:时间、遇到的阻力(PEEP) 吸呼切换:控制呼吸:时间切换,呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸:PS:流速切换 呼吸机是一台忠实计算机。执行:命令结果,再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。,胸心外科术后监护,27,呼吸机的不同呼吸模式,SIMV:间歇指令同步呼吸,当在呼吸机的触发窗口内,机体触发一次呼吸时,呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持,模式过去只有恒流通气,

10、目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发,呼吸机仅给予相当于大气压的支持,而且需要克服呼吸机和管道做功。 PS :压力支持:当机体触发一次呼吸时,呼吸机按照预先设定的压力给予支持,当流速减低到峰值流速的一定值时,自动转换为呼气。 SIMVPS:当在SIMV窗口触发,激活SIMV,非SIMV窗口激活PS。,胸心外科术后监护,28,SIMVPS,胸心外科术后监护,29,恒压、恒流和减速波,恒流方波:Flow:由0 瞬间升到预设的数值,压力为逐渐上升;潮气量有保证,不符合生理。 恒压通气:压力:由0 瞬间升到预设的数值;气流由最大逐渐减少,符合生理;随不同肺顺应性,潮气量而变化。 减速波:是介于二者直

11、接的一种新型的呼吸方式;既不完全象恒流,也不完全象恒压; 论气流属减速气流,符合生理;论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法,同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定,吸收的恒压和恒流通气的共同优点。,胸心外科术后监护,30,减速波和方波的比较,减速波比恒流(方波)能够明显增加肺内的有效交换的气体量。 气道峰压明显低于恒流通气,平均气道压低于恒流通气。 对肺顺应性的影响优于方波,胸心外科术后监护,31,方波和减速波的比较,胸心外科术后监护,32,吸气相的主动呼气,主动呼气阀吸气相实现主动性呼气,胸心外科术后监护,33,Bi level,胸心外科术后监护,34,Bi level,胸心外科术

12、后监护,35,主动呼气阀 吸气相的主动呼气,胸心外科术后监护,36,初始设置,呼吸模式:A/C(辅助/控制)/SIMV 基本通气控制方式:容量控制通气(VC) 吸气气流波形:递减波或方波 呼吸频率(f):儿童:1622次/分;成人:1015次/分 潮气量(VT):1015ml/kg 吸气末暂停:0.10.5sec 吸/呼比(I:E):1:(1.52) 初始吸入氧浓度(FIO2):60% 触发灵敏度:12H2O(压力触发)或2L/min(流量触发) PEEP:成人0;4岁以下23cmH2O,胸心外科术后监护,37,呼吸机的调整,基本原则: PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变

13、PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 PaO2或正常,PaCO2: Vt , RR , I:E 注意胸部查体 PaO2,PaCO2: Vt , RR基本不变, I:E, 吸气末暂停, FiO2, PEEP,胸心外科术后监护,38,停机拔管,(1)综合指标 达到呼吸机治疗目的者 神志清醒,反应灵敏、安静,自主呼吸有力,咳嗽反射好 全身情况稳定,循环功能稳定,血压正常,生命体征平稳 无严重的组织水肿和酸中毒 无任何呼吸功能不全表现,如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等 心脏功能改善、稳定,升压药用量减少或停用。外周循环好,排尿量不少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功 引流液不多

14、,无出血与心包压塞现象,无二次开胸的指征,胸心外科术后监护,39,(2)生理指标 PaCO280mmHg FI0240 PEEP4cmH2O 自主呼吸潮气量成人8mlkg,小儿5mlkg 停机观察301hour后,无上述指征的反指征出现,即可拔管 或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数,减至46次后15分钟查血气基本正常,直接拔管。,胸心外科术后监护,40,无创通气,其优点为 可早期应用,不必考虑气管插管的指征; 患者痛苦小,能有效地清除分泌物,并发症少; 可间歇性应用,避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性; 当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩,方便舒适,一般无需镇静。,胸心外科术后监护,41

15、,局限性,不能直接清除气管内分泌物; 紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤; 需病人充分合作; 更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化。,胸心外科术后监护,42,无创通气使用方法,实施无创正压通气(NPPV)时,病人取半卧位45,以减少误吸的危险,选用最适于其面型的面罩覆盖其鼻(或口鼻)部,用头带固定牢固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参数,使呼出潮气量7mlkg,RR25次min,并使病人感觉舒适。,胸心外科术后监护,43,无创通气使用方法,无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸机工作。 以往多数研究采用限压型通气,其特点为吸气面罩峰压值偏低,可补偿漏气,病人易于接受;但其

16、输送的潮气量(VT)可随不同的气道阻力和顺应性而异。 限容型通气可输送预置的V,为其优点,但有的病人难以耐受其压力峰值,且对面罩漏气无补偿。 清醒时两种通气方式对血气的影响近似,从而提示此两种通气效率无显著性差异。,胸心外科术后监护,44,并发症,文献报道NPPV常见并发症为面部皮肤坏死、胃膨胀、医源性肺炎或单侧肺膨胀(较少发生)。采用通气峰压低于上食管括约肌压力(4.41.6kPa)当可避免胃胀气,仅于病人需开放进食通路时才放置鼻胃管。 我们治疗的20例患者中均未出现上述并发症,说明NPPV具有良好的耐受性,并发症亦不多见。,常见问题,低血压处理 心律紊乱处理 心跳骤停抢救程序,胸心外科术后

17、监护,46,低血压处理,胸心外科术后监护,47,胸心外科术后监护,48,心律紊乱处理,胸心外科术后监护,49,胸心外科术后监护,50,心跳骤停抢救程序,胸心外科术后监护,51,我院常规,药物配制 病人搬出ICU原则 现行医嘱制度,胸心外科术后监护,53,血管活性药物标准配制,肾上腺素类(肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林):儿童公斤体重0.3(mg);成人公斤体重0.03(mg),稀释为50ml;使用速度为0.1Ng/公斤体重分钟(N为微泵注射速度N ml/hour) 其它(多巴胺、多巴酚丁胺、氨力侬、硝普钠 等):公斤体重3(mg),稀释为50ml;使用速度为1Ng/公斤体重分钟(N为微泵注射速度N ml/hour) ;另有少数药物为非标准配置,胸心外科术后监护,54,病人搬出ICU原则,神志清醒、安静、反应敏捷 脱离呼吸机6小时以上,自主呼吸平稳有力 循环稳定、血压平稳、心率正常、四肢温暖、小便量正常、升压药使用2种以下,用量5ml/hour 引流量不多 无严重并发症,或已基本纠正、稳定,胸心外科术后监护,55,现行医嘱制度 ,胸心外科术后监护,56,Thanks,

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