1、药品不良反应记录药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 报告人职业（医疗机构）：患者姓名 王三 性别：男 女出生日期：1986 年 06 月 15日民族：汉 体重 47(kg)联系方式15655788822家族药品不良反应/事件：有无 不详 既往药品不良反应/事件情况： 有 无 不详不良反应/事件名 称：恶心不良反应/事件发生时间： 2017 年 5 月 23 日病历号/门诊号不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：2017 年 5 月 23 日，患者因胃溃疡持处方我公司*门店购买*药一盒，回家后约 09 时
2、 10 分按照说明书服用，1 日 1 次，1 次 1 粒。至 13 时 30 分，出现恶心的不适症状。来电咨询驻店药师，药师了解未与其他药物同用后，建议患者停用该药物。患者 23 日 18 时停止服用该药物。至 24 日 08 时，上述不适症状痊愈，后患者未再使用该药物。商品名称 通用名称（含剂型，监 测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间用药原因奥美拉唑肠溶胶囊 四川科伦药业股份有限公司 B1601031171 日 1 次，1 次 1 粒2017.05.23-2017.05.23胃溃疡怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果： 治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因：
3、 死亡时间：年 月 日原患疾病： 胃溃疡对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现： 导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有 无 不详 国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有 无 不详 关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 药师报告单位： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：*店 省级药品不良反应监测机构： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测中心： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：医生 药师 护士 其他 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：药师
