1、中心静脉导管的护理（The center venous catheter care )【目的】保持中心静脉管道通畅；保证输液、测压的准确，防止感染。【用物准备】1.一次性导管护理包、注射器、肝素盐水（1025u/ml） 、生理盐水、一次性治疗巾；必要时备三通、肝素帽；笔。2.快速手消毒剂。【操作流程】项 目 步 骤素质要求着装整洁，仪表大方、举止端庄，言语柔和、态度和蔼护士准备 洗手、戴口罩操作前准备 评估病人1.核对医嘱，自我介绍、核对病人信息2.评估患者意识、病情、合作程度、心理状态，（或家属的理解和配合）3.观察 CVC 穿刺部位、导管刻度、局部皮肤情况、敷料情况XX 床，您好，我是您的
2、责任护士XXX，您现在感觉怎么样？让我看一下您的腕带好吗？今天我要给您更换静脉导管的敷料，您能配合一下吗？谢谢，我现在回去准备用物。准备 核对病人姓名、床号、手腕带XX 床，您好。我是您的责任护士XXX,现在感觉怎么样？让我看一下您的腕带好吗？我的用物已经准备好，现在您的生命体征是 XXX，您还有其他的需要吗？观察 导管穿刺周围的导线及管路，并清理协助患者取舒适卧位，如为颈内静脉者，头偏向一侧，暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，无菌法打开三通及肝素帽置治疗巾上，取注射器抽取肝素盐水；观察生命体征将敷料自四周向中心、远心端向近心端除去，防止导管脱出XX 床，我现在要把敷料去掉，会有一些不舒服，您能坚
3、持吗？手消，检查并打开一次性换药包，戴无菌手套取消穿刺处皮肤，先酒精由内向外消毒三次（顺时针、逆时针、顺时针） ；再用碘伏棉签同法消毒三次；消毒面积大于 15cm，至少大于敷料的面积1。XX 床，现在我要用酒精和碘伏给您消毒，有些凉，您坚持一下操作过程等待消毒剂自然干燥，以穿刺点为中心，重新贴无菌敷料在贴膜上注明更换的日期、时间及姓名XX 床，敷料已经更换完毕，您感觉怎么样？1.关闭导管夹，取下导管接头处的三通及肝素帽，用酒精片擦拭消毒导管的鲁尔接头。2.用肝素盐水注射器抽回血，回血不得超过鲁尔接头处。3.更换三通及肝素帽。安置病人 协助患者取舒适卧位您现在的生命体征是 XXXX，您有什么不舒
4、服吗？我们时刻都在您的床周，有什么不舒服请让我们知道。谢谢处理用物 整理用物，分类处理护理人员 洗手，取口罩，记录【健康教育】1.清醒病人告知敷料更换的目的，取得配合。2.对于躁动、神志不清、不能合作的病人，告知家属必须给予双手约束性保护，并告知家属不可随意解开。3.告知病人或家属不得随意拽、拉中心静脉导管；不得随意调节液体的速度或触碰微量泵，避免改变输液速度。【操作评价】1.熟练程度 正确更换穿刺处敷料，注意无菌操作原则。2.效果评价 病人/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；护士操作过程规范、安全，严格遵守无菌操作原则。【注意事项】1.进行中心静脉相关的操作时，严格进行手消毒制度，必要时戴
5、无菌手套进行操作。消毒过 程要严格无菌操作。2.持穿刺处皮肤清洁，穿刺处皮肤消毒范围大于敷料覆盖的范围。三通及肝素帽有污渍及残留血迹时，更换三通，包括与三通相连的肝素帽。3.敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。 24.接触导管或更换敷料时，须进行严格手卫生。5.粘贴胶布时，不要粘在导管上。6.对患者进行擦浴时，要注意对导管的保护，擦浴的水勿浸及导管。7.每次开启导管输液前一定要回抽见回血，再用生理盐水或肝素盐水冲洗导管后方可接管。8.输液时注意合理安排液体顺序，先输乳剂，后输非乳剂；对浓度高、毒性大的药物如两性 霉素 B 等应安排在中间输入，在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的
6、药物前后用生理盐水冲管。9. 输液完毕，用 35ml 肝素盐水正压封管。10. 中心静脉导管连接的输液装置 24 小时更换一次。11. 升压药、血管扩张药等血管活性药及特殊药物（如碳酸氢钠） ，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。12. 中心静脉测压所使用的导管腔为最大腔。 （中心静脉导管腔的粗细参照各厂家静脉导管说明书）13. 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应通知医生，并做下一步处理。14. 若中心静脉通路堵塞或不通时，避免加压推注。应立即重新建立外周静脉通路，以免影响急救和监测。15. 在维护导管
7、及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是洗手，或者是手消毒。在进行导管维护操作时，均应进行无菌操作。16.血液净化用中心静脉导管只单纯进行血液净化专用，一般情况下不做为其它用途。17.已使用肝素封好管暂未进行血液净化治疗的中心静脉导管，只更换穿刺处皮肤的敷料， 不进行导管冲洗操作。余导管消毒方法及敷料更换同中心静脉导管护理一致。【相关知识】1.血管相关性感染的临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3）经血管介入性操作，发热 38 ， 局 部 有 压 痛 ， 无
8、其 它 原 因 可 解 释 。2.败 血 症 2临 床 诊 断 ： 发 热 38 或 低 体 温 36 ， 可 伴 有 寒 战 ， 并 合 并 下 列 情 况 之 一 ： 有 入 侵 门 户 或 迁 徙 病 灶 。 有 全 身 中 毒 症 状 而 无 明 显 感 染 灶 。 有 皮 疹 或 出 血 点 、 肝 脾 肿 大 、 血 液 中 性 粒 细 胞 增 多 伴 核 左 移 ， 且 无 其 它 原 因 可 以解 释 。 收 缩 压 低 于 12kPa（ 90mmHg） ， 或 较 原 收 缩 压 下 降 超 过 5.3kPa（ 40mmHg） 。拔导管的注意事项：1. 导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。2. 穿刺点局部消毒。3. 应从穿刺点部位缓慢拔出导管，每次 510cm，切勿过快过猛。4. 立即压迫止血，覆盖无菌纱布封闭皮肤创口，防止空气栓塞。再用敷料封闭式固定。5. 观察导管的长度，观察导管有无损伤或断裂。6. 让患者休息至少三十分钟，注意观察患者有无不适症状。注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。参考资料：1. 中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范2. 胡必杰.医院感染操作标准规程, 2011 年.人民卫生出版社
