120 院前急救转诊、转院知情同意书患者姓名：_性别：_年龄：_岁 住址：_主要病情：初步诊断：_120 院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分患者提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：转院原因：转往医院：_患者在转院途中可能出现的风险：1、呼吸、心跳停止死亡。2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。3、失血性休克死亡。4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。6、 因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。7、 其他不可预知风险。_医生签名：_ 时间：_年_月_ 日_时_分 医生已明确告知患者_患者家属_或其代理人_在转院途中可能发生的上述危险，甚至危及生命；患者、患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息，且已对患者目前病情知情，同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。患者/授权人签字_与患者关系_ 联系电话_签字时间：_年_月_ 日_时_分
