1、霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单（存根）姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号 住址： 乡（镇） 村 联系电话： 类别（新农合、其他）转往医疗机构：上转 霍邱县第一人民医院 下转 卫生院转诊目的：家属要求 康 复 其 他 转诊日期： 年 月 日转出医疗机构： （医院名称） （科室名称）转诊医师签名： 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单患者姓名 性别 年龄 初步诊断家庭住址 身份证号联系人 联系电话转诊医院/科室（医务部门盖章）转诊医师 联系电话费用类型 自费 农合结算 职工居民医保结算 转诊时间病情简要介绍及注意事项联系科室 负责联系安排人员 联系电话 接待时间 及签名接诊医
2、院/科室（收治接诊医师或（收治接诊时间或（收治 联系电话科室） 医师） 时间）霍邱县第一人民医院医共体双向转诊流程图医共体内预约诊疗病人：医共体成员单位医生填写转诊单，经治医师签字并加盖本人印章，提前与霍邱一院急诊科联系登记，开通转诊绿色通道，霍邱县一院急诊科分诊台联系电话：0564-6032907一院急诊科检查分诊住院治疗治疗好转，安排下转乡镇（中心）卫生院、村卫生室患者持转诊单治愈出院门急诊就诊检查确诊、拟治疗方案下转霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 患者电话1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）转出医院： 卫生院 转入医院：霍邱县第一人民医院序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊日期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）转出医院：霍邱县第一人民医院 转入医院： 卫生院序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出科室及责任医生 患者电话 转诊日期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
