孝昌县第一人民医院双向转诊、转院知情同意书患者姓名_性别 _ 年龄 _岁住址 主要病情：_初步诊断：转院原因：_转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险：1.呼吸、心跳停止死亡。2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。3、失血性休克死亡。4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；7、其他风险：_孝昌县第一人民医院_医生签名：_签字地点_时间：_年_月_日_时_分医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。患者/授权人签字_ 与患者关系_ 联系电话_签字时间：_ 年_月_日_时_分
