1、多重耐药菌的防控措施 青海省人民医院控感科,一、什么是多重耐药菌,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌. 其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、内酰胺类）或三类以上 抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,泛耐菌株是指对几乎所有类抗菌素耐药。 比如泛耐药鲍氏不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,二、常见多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-
2、内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等。,三、由多重耐药菌引起的感染日渐呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。,近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌，多重耐药菌感染已成为延长住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。,因此，做好多重耐药菌医院感染预防与控制，对于降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全有着重要的意义。,四、多重耐药菌感染预防与控制措施,摘自卫生部办
3、公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知 ,一）加强医务人员手卫生。,严格执行医务人员手卫生规范。 临床科室应当拥有有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、急诊科等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。,（二）严格实施隔离措施。,临床科室应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。,1.隔离措施,尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
4、 隔离房间（床）应当有隔离标识。,不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施,没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。,解 除 隔离,患者标本连续两次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。,3.医务人员注意事项,医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。,接触多重耐药
5、菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。,（三）遵守无菌技术操作规程。,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,（四）加强清洁和消毒工作。,临床科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、急诊科等重点部门物体表面的清洁、消毒。 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。,对医务
6、人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。,被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。,患者出院后应对患者床单位进行终末消毒，方可收治下一位患者。 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施,在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。,三、合理使用抗菌药物,临床科室应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有
7、关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作。,应当重视医院感染管理部门的工作，积极开展常见多重耐药菌的监测。 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。,二）提高临床微生物实验室的检测能力,医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对
8、多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。,临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。,患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。,临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,医院感染暴发报告与处置,青海省人民医院控感科,医院感染,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏
9、期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,医源性感染,医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。,特殊病原体的医院感染,特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。,医院感染暴发,医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,疑似医院感染暴发,疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,医院感染暴发事件分类,1.特大暴发事件：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或
10、者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医院感染暴发事件分类,2.较大暴发事件：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后 果。,医院感染暴发事件分类,3.一般暴发事件：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。,相关管理规范,为贯彻落实医院感染管理办法，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家于二九年七月二十日研究制定了医院感染暴发报告及处置管理规范。,报告程序,第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县
11、级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。,报告程序,第十一条 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。,报告程序,第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,报告程序,第十三条 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并
12、同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,报告程序,第十四条 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结
13、果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。 省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。,调查处理及控制措施,医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。,调查处理,发生一般医院感染： 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。,调查处理,控感科需及时运行流行病学调查处理，基本步骤为： 1.证实流行或暴发：对怀疑患者有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平 ，则证实有流行或暴发。 2.查
14、找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 3.查找引起感染的因素：对感染病人及其周围人群进行详细流行病学调查。 4.制定和组织有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人，医护人员自制防护、免疫接种等。 5.分析调查资料：对病历科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。,调查处理,发生较大或特大医院暴发事件后，分院院长启动医院感染暴发预案： 1.医
15、务科负责全院医生调配，组织专家会诊、制定治疗方案； 2.医务科负责全院医生调配 、协助制定护理方案、组织培训实施； 3.检验科负责病原学检测，实验室诊断、标本采集及其保存； 4.药剂科负责治疗用药调配、供应、消毒用品供应。 总务科负责环境消毒、隔离措施的具体实施、后勤保障； 5.设备科负责设备、物资调配与供应。,医院感染暴发的控制措施,1.控制感染源：对病人和疑似病人进行隔离治疗，必要时进行隔离,医院感染暴发的控制措施,2.切断感染途径：在确定感染暴发的感染途径如空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品
16、传播后，采取相应通风、消毒等措施。,医院感染暴发的控制措施,3.保护易感人群：必要时易感人群隔离治疗，甚至暂停接受新病人，有条件时可考虑对易感病人采取 必要的个人防护技术。,医院感染暴发的控制措施,4.发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。,医院感染暴发的控制措施,5.在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。,医院感染暴发的控制措施,医院感染暴发的控制措施,历次重大医院感染事件回顾,2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术
17、切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。,历次重大医院感染事件回顾,2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发
18、现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。,历次重大医院感染事件回顾,2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起
19、医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。,历次重
20、大医院感染事件回顾,2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。,历次重大医院感染事件回顾,2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，
21、存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。,历次重大医院感染事件回顾,2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、
22、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。,历次重大医院感染事件回顾,2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙 门氏菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克 雷伯氏杆菌血液感染。 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切 口的结核分支杆菌感染。,谢谢！,谢谢,历次重大医院感染事件回顾,200
23、8年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱
24、注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。,流行暴发的调查步骤与方法,医院感染流行暴发的调查步骤与方法，既与普通传染病流行的调查方法有相似性，又有其自身的特殊性。在医院感染的流行暴发事件中，由于问题性质不尽一致，因此调查的步骤会有所不同，且某些步骤往往是同时进行的，归纳起来有下述五步：,流行暴发的调查步骤与方法,一、核实诊断 结合临床、实验室与流行病资料，综合分析、判断。,流行暴发的调查步骤与方法,二、确定病例的定义 同一事件病例定义不同，得出不同结论。(一) 根据症状和体征确定病例定义 (二) 根据病原体确定病例的定义,流行暴发的调查步骤与方法,三、提出
25、初步假设 收集、分析、查阅资料，了解类似事件感染源、感染途径和危险因素，并提出假设。在调查中不断修改甚至更换。,流行暴发的调查步骤与方法,四、确定调查目标 查明感染性质、发生范围、程度和可能原因。(一) 查明感染性质 (二) 感染发生的范围、程度和可能原因1. 是否存在感染的流行暴发或聚集性发生?其发展趋势如何?是继续蔓延或下降?判断是否存在感染的流行暴发，主要依据发病人数或罹患率显著高于过去同期的发病水平。2. 推测流行暴发的性质或可能原因: 根据病例发生的时间和地区分布，可初步判断流行暴发的类型，比如是同源性或是非同源性传播。,流行暴发的调查步骤与方法,五、现场调查现场调查的主要内容包括:
26、查找病例、查明感染源及感染途径、采集运送标本、采取应急的治疗和控制措施。(一)病例调查 感染流行暴发时，病例调查的目的：采取治疗和隔离措施，防止疾病扩散；估计流行暴发的强度；查明感染人群；明确感染源和感染方式。在进行调查时，逐项登记有关资料。一般包括下述内容:1. 病人的姓名、性别、年龄、病历号，入院日期和感染日期等。2. 病原学检查及其他相关检查的结果。,流行暴发的调查步骤与方法,3. 感染疾病和原发疾病的诊断，病人感染的症状、体征、化验结果及感染部位等。4. 病人的地区分布，如科室、病房号和床位号。 5. 若为手术病人，应包括手术间号、手术时间、是否接台手术、手术者及麻醉师，所用手术器械的
27、情况等。6. 病人所接受的诊疗操作，如导管、静脉插管.的使用、呼吸机的应用、内窥镜检查等。7. 病人所用的药物清单，应注意局部用药的情况如使用眼药水、伤口清洗液、膀脱冲洗液等。8. 若怀疑为食物所致，应记录病人的饮食情况包括记录病人发病当天和前一天所吃的食物名称及来源。同时进行“对照调查”，对查明感染流行暴发因素十分重要。,流行暴发的调查步骤与方法,(二) 标本采集与检验 在医院感染流行暴发调查中，标本的采集及检验是必不可少的步骤，检验结果可为明确诊断、确定感染源和感染方式提供充分的证据。标本采集包括病例标本、可疑感染源标本和感染媒介物标本。病例标本以感染部位标本为主，可疑感染源标本包括可疑携带者和环境贮菌所标本；感染媒介物标本包括医务人员手、鼻咽腔标本、各种诊疗器械、药液、一次性无菌医疗用品及各种与病人密切接触的各种可疑生活用品等。,流行暴发的调查步骤与方法,病原学检查应鉴定到种，应分型和做药敏试验，有条件进一步分析，如质粒分型和DNA序列分析，这对感染病人的治疗、分析、附于暴发的性质和感染的控制具有重要意义。(三) 收集其他有关资料: 应调查感染流行暴发期间病区住院病人数，以便计算罹患率，此类感染以往的发生情况，该感染菌株过去的分离率，本院其他科室类似感染的发生情况，以及感染流行暴发期间人员的流动和环境改变等。,
