1、疼痛管理新进展,培训班讲义,加拿大疼痛管理,Surrey纪念医院疼痛医疗中心,加拿大疼痛协会疼痛教育现状,在加拿大，毕业于医学、牙科、护理、药学等相关专业人员在疼痛知识培训上的课时远远少于毕业于兽医专业的人员,疼痛教育现状,兽医专业的学生要求接受评均98小时的疼痛培训课程而医学院的学生平均只有16小时的课程护理专业平均只有31小时的课程,医疗机构评审联合委员会疼痛管理标准,研究表明，总体来说，很多疼痛患者都没有得到充分的治疗，或者被错误治疗研究显示，医生和护士疼痛专科知识和培训的缺乏是疼痛患者得到有效治疗的障碍之一,医疗机构评审联合委员会,2001年版的疼痛管理标准为，每一位病人都有对其疼痛获
2、得评估和治疗的权力这一标准指出：承认病人有得到有效镇痛的权利，并要求所有病人一旦有疼痛就可以要求例行评估,加拿大疼痛协会认证指南2005版,JCAHO标准强调了有效的疼痛管理的重要性，并把它作为高质量照护的必要组成部分加拿大疼痛协会采纳了这些标准 http:/www.canadianpainsociety.ca/accredittion_manual.pdf,加拿大疼痛护理,角色的多重性 在急性疼痛护理中职业护士急性疼痛临床医生疼痛专业护士和镇痛专家临床护理教育者高级执业护士：专科护士和执业护士很多医院没有专门的疼痛管理中心 有些医院有急性和术后及姑息疼痛管理中心，而另外一些医院在门诊设有慢性
3、病人疼痛诊疗服务,疼痛专业护士和镇痛专家,疼痛专业护士和镇痛专家致力于有效的疼痛管理工作，担任着疼痛照护带教和导师工作基本的职责就是在病区和医院推进疼痛评估和管理工作向同事提供支持，以便他们能够最好的进行疼痛管理,疼痛专业护士和镇痛专家,7方面的职责 (a) 联系人 (b) 带教老师和导师 (c) 纷争调节者 (d) 医院疼痛方案专家 (e) 提高疼痛管理质量的倡导者 (f) 评价和监督人员 (g) 对多学科团队的护士和专业人员作疼痛知识的教 育者,急性疼痛和术后镇痛管理,通常是由一名专职麻醉师和一名护士组成护士来自病房或是雇用的专职疼痛护士常规工作时间在周一至周五7：30-15：30，周末是
4、电话联系咨询,急性疼痛管理病人分类,手术病人硬膜外麻醉脊柱（鞘内）麻醉神经阻滞（周围）浸润麻醉 非手术病人外伤病人-多根肋骨骨折血管性疾病病人-四肢缺血性疾病医生转诊/咨询麻醉师,急性疼痛管理,专用处方 急性疼痛管理处理流程 急性疼痛管理方案 专用泵 在诊治病人过程中，必须由麻醉师负责为病人开出或审核必要的阿片类和镇静药物处方,急性疼痛治疗的常规模式,口服药 静脉给药 病人自控镇痛 硬膜外给药镇痛 周围神经阻滞,病人自控镇痛 PCA,PCA的优越性,持续镇痛水平 增加病人的自主性 增加病人的满意度 更迅速恢复正常功能状态 阿片类药物需求量减少 减少住院时间 类似于必要时用药医嘱-需要时遵医嘱用
5、药,病人选择,能够理解疼痛、按键和缓解疼痛之间的关系其他非侵入性的方法的充分镇痛剂量将产生不可控的和不能容忍的副作用，因此不能选用无需过多考虑年龄因素（5岁的孩子和90岁以上的老人都能有效应用PCA）,药物,吗啡2mg/ml芬太尼20mcg/ml氢吗啡酮0.4mg/ml注：每ml用药都是等效的,使用PCA的安全性,配置和重新调整药物都必须有2个注册护士进行 只有病人可以操纵控制键 校正导管的位置、长短等 可配伍的药品 灵敏的监控系统 除非是急性疼痛协会指定的药物，要慎用其他任何镇痛和镇静药可能出现大量的并发症,记录,急性疼痛管理流程记录单呼吸，镇静状态，疼痛分级，患者的积累用药量和有效的注射剂
6、量可以用此流程记录作为和病人互相沟通的工具 当给大剂量用药时要记录 记录药物副反应和处理方式 增加小剂量的袋装用药,病人宣教,鼓励病人将镇痛控制在最大耐受疼痛水平上维持，在疼痛加剧和失控之前先调整剂量鼓励在疼痛发作前超前性用药宣教及评价病人知识掌握程度是有效镇痛的关键,硬膜外镇痛 局部或轴索阻滞,局部麻醉,局部麻醉就是局部麻醉剂暂时阻断某些神经，以使身体的某个特定部位达到镇痛目的导致自主、感觉及运动神经功能部分或完全被阻断有效的疼痛控制可以促进机体恢复健康,硬膜外麻醉/镇痛的优越性,可以有选择性的达到部分机体被麻醉和镇痛的效果 使镇静药物的用量达到最低限度 使呼吸抑制的副反应达到最小 最少的用
7、药剂量达到最有效的疼痛控制 减少肌肉和静脉给药剂量,使用硬膜外麻醉的指征,应用于以下手术 下肢手术腹部手术胸部手术泌尿科手术妇产科麻醉/镇痛 病人存在心肺病，以及不能耐受全麻的病人,黄色是国际上规定的硬膜外麻醉使用仪器的识别色,病人健康宣教,在疼痛管理中健康宣教很重要 解释硬膜外给药的路径和优点 向病人强调良好镇痛管理的重要性及对促进机体恢复健康的作用 向病人解释，完全达到无痛的效果可能是个不太现实的目标，但是能使你在走动和呼吸时不会感到有过多的不适 解释运用局麻方法后是如何评估疼痛的（运用疼痛评估尺），可能出现的副反应以及使用局麻后感觉和运动功能减退现象 在护士评估确认后病人才能被允许下床走
8、动,周围神经阻滞,是指在神经干或神经丛、神经节周围注射局部麻醉药而阻滞神经冲动的传导，使得其支配区域产生麻醉作用,周围神经阻滞,牙科医师一直使用这种方法可以在机体的任何部位使用此方法只有特定的位置适用内置式导管，因为必须要有神经鞘才能使导管能稳定这些部位包括：臂丛神经，股神经和肋间神经,为什么要使用这种方式,外科手术中：可以让病人失去所有的运动和感觉功能，病人无需承担全麻带来的风险，手术就能实施在疼痛管理中：干扰引起疼痛的感觉纤维，可以使疼痛的到控制并减少阿片类药物的使用量,阻断交感神经：局麻药可以阻断自主交感神经纤维从而舒张血管。如果病人有动脉供血不足，局部麻醉可以保护四肢的组织血供,臂丛阻
9、滞,可以麻醉手臂，肘、前臂和手,腰丛阻滞,髋关节手术术后镇痛腹股沟疝修补术,坐骨神经阻滞,用于以下术后镇痛：髋关节手术下肢和足部手术,肋间神经阻滞,胸外科手术上腹部手术外伤性损伤各种医疗状况,神经阻滞导管的醒目标识,导管的醒目标签泵用紫红色面板用无端口静脉输液导管,姑息照护（临终关怀）团队,由姑息护理专家组成的跨学科团队，为治疗疼痛及其他症状提供专家的意见向患有危及生命的疾病的病人、临终的病人及其家属提供评估、干预和支持服务,姑息照护（临终关怀）团队,提供临床诊疗的咨询 临床护理教育者 临床护理专家 姑息治疗的医师 相关的社工和姑息治疗药剂师,慢性疼痛管理-住院病人,提供疼痛管理咨询服务 可能
10、的组成人员：注册护士，执业护士，麻醉师或镇痛医师（镇痛专业人员） 医生和护士团队之间存在密切联系 可能需要更改原先的治疗，增加辅助治疗手段,慢性疼痛管理-门诊病人,在公立医院里并不常见大多是在私立诊所里常常涉及到多种学科：医疗，护理，心理学，精神科，理疗，职业治疗及其他辅助治疗（如针灸等等）提供各类治疗，心理支持及自我照护的课程,野生动物,白熊山羊美洲豹麋鹿,疼痛评估,病人有权利获得最佳的缓解疼痛治疗始于全面的评估疼痛评估另一个意义在于，它可以促进护士和病人之间的沟通，促进发展互相信任的关系,疼痛评估,你如何知道对方有疼痛的问题呢？询问作为常规评估内容，把此项列为“第五”生命体征疼痛是主观的各
11、类评估工具各种便于记忆的评估方法,评估,部位哪里痛？询问所以不舒适的地方 发生什么时候开始痛的。持续的或间歇的，是否有诱因。 性质痛起来的感觉用词汇描述（烧灼痛、酸痛、针刺痛） 时间疼痛是持续的或间歇发生的，在早上或晚间程度是否加重 加剧什么使疼痛加剧 缓解什么使疼痛得到缓解 放射痛疼痛是否会放射到其他部位 分级在0-10的尺度上评估疼痛 疼痛分0-10 病人的感知疼痛对他们有什么影响 病人的治疗目标病人对疼痛的治疗目标是什么（如疼痛降至3/10）,评估,疼痛治疗经历是否有尝试去治疗疼痛的经历，在家里采取了些什么措施？对过去和当前用药的反应，副反应和剂量有哪些 疼痛带来的影响疼痛是否影响他们各
12、方面的功能状态和生活质量（睡眠、食欲、心情、行动能力）？是否延长他们的康复时间？ 个人对疼痛及镇痛的想法和感知害怕，怀疑，焦虑，保守疼痛对病人意味着什么病人对疼痛管理的目标是什么,评估工具的选择,面部表情评估表,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,有效疼痛管理方案的组成部分,全面评估病人度疼痛的理解和经历评估工具的使用应保持前后一致不断再次评估和对疼痛效果予以评价个性化诊治多种镇痛方法的使用，并取得多方面合作（包括多学科组成的专业团队）,疼痛管理的目标,消除疼痛，或使疼痛减轻到病人能耐受的程度什么是病人能耐受的程度呢？问病人让病人能够耐受的程度是指术后病人能下床走动，能做深呼吸和咳嗽
13、对于慢性病和癌症病人，疼痛能够耐受就是指日常生活能够自理，生活质量可以接受,询问病人,了解基层信息开始评估疼痛时，病人的原始状态使用评估量表这能确保病人和照护他的工作人员都能对疼痛程度进行一致 的测量使用这些量表可以识别药物或其它治疗手段是否有效，或者得知这些方法没有充分缓解病人的疼痛。,疼痛管理,对治疗方法的选择监测泰诺林（扑热息痛）阿片类非甾体类药物镇静药辅助用药热疗或冷疗转移注意力? ? ?,疼痛管理,多种模式自我管理心理治疗药物治疗：阿片类，非甾体类抗炎药，辅助用药，神经 阻滞用药认知行为治疗,转移注意力，音乐，生物反馈体疗：热或冷按摩，神经肌电促通仪，针灸包括多学科团队（病人，牧师，
14、社工等）,评价,对病人作以下内容评估心理社会，舒适度病人能耐受呼吸频率，形态心血管系统低血压，心动过缓胃肠道恶心，呕吐，腹泻，便秘精神状态极度兴奋，镇静泌尿系统尿潴留肌肉骨骼系统/皮肤完整性出汗，瘙痒,持续评估,评估疼痛和舒适对病人日常生活活动的影响睡眠和感觉放松的能力活动度和活动状况食欲（对食物的兴趣）沐浴和入厕,病人的健康宣教,如果可能应包括对家属的宣教使用疼痛量表鼓励病人报告疼痛状况如果需要可以一些误区：如担心药物的成瘾性，依赖性或疼痛的不同评价方法,病人的健康宣教,强调要在疼痛加剧前用药，以阻止其发展运用舒适疗法（变换体位，夹板固定，放松技术，减少活动度）安全措施，如在医生指导线使用床栏,ABCs,询问病人 定期评估 相信病人 积极主动不断宣传 选择疼痛控制方案 提供干预 赋予病人权利 让病人最大程度控制他们的状态,谢谢！,
