1、第八章 疾病与营养第七节 肝胆胰疾病与营养一、肝胆胰的结构与功能二、急性病毒性肝炎(P237)（一）病因：由多种肝炎病毒引起（二）对营养代谢的影响*1.对蛋白质代谢的影响：急性肝炎肝细胞坏死 蛋白质合成能力下降白蛋白下降水肿、贫血2.对脂肪代谢的影响：急性肝炎胆汁淤积 胆固醇合成障碍HDL-C 下降3.对碳水化合物代谢的影响：急性肝炎 CHO 利用下降 糖原异生增强 肝内脂肪积聚脂肪肝4.维生素、微量元素吸收利用率下降 VA、VC、VE、VD 缺乏；铁、锌、硒缺乏。营养治疗原则急性期：低脂、高蛋白的半流食或软食1.适量能量：3035kcal/(kgd) ，丰富的优质蛋白质：11.5g/(kgd
2、)， 脂肪：占总能量的20%25%；2.充足的维生素和矿物质： 如 VA、VC、VE、VD、铁、锌和硒；3.少量多餐，清淡、易消化。4.多食蔬菜、水果5.多饮水和饮料。6.禁用刺激性食品和调味品，戒烟戒酒。缓解期：高蛋白、高维生素软食1.能量 35kcal/(kgd)，蛋白质 1.5-2.0g/(kgd)，脂肪占总能量的 25% ； 2.碳水化合物占总能量的 55-60，单糖不宜超过总能量的 5。3.多饮水和饮料，多用新鲜蔬菜和水果。4.尽量少用或不用油煎、油炸食品。 三、慢性肝炎（P238）肝细胞炎症和肝细胞坏死持续 6 个月以上称作慢性肝炎(一)病因和病理生理特点(二)肝损伤对营养代谢的影
3、响(三)营养治疗原则1.适宜的能量2.充足的蛋白质: 供给量为 1.52.0g/(kgd)3.适宜的碳水化合物: 供给量宜占总能量的 60%70%。4.适宜的脂肪：供给量宜占总能量的 20%25%。5.充足的维生素与矿物质。（四）食物选择（P239）1.可用食物2.不宜选食物3.烹调方法：清淡、少油、易消化四、肝性脑病（P239）（一）病因及发病机制（二）主要临床表现前驱期、昏迷前期、 昏睡期、昏迷期（三）营养治疗原则1.适宜的能量： 昏迷期：1200-1600 kcal/d， 复苏后： 1500-2000 kcal/d。2.低蛋白质：昏迷期：停用蛋白质，复苏后：从 0.20.3g/(kgd)
4、开始, 每隔 23 天调整一次， 但不宜超过 50g/d。3.低脂肪： 供给量应占总能量的 20%25%；4.充足的碳水化合物： 供给量应占总能量的 60%70%；5.充足的维生素6.适宜的矿物质和水：钠与水摄入量取决于有无钠水潴留；7.少量多餐,食物宜细软、少渣。8.禁用或少用的食物肉类、蛋类等产氨高的食物。粗糙、坚硬及刺激性食品。肥肉、动物油脂等高脂肪食物。高钠食物。五、胆囊炎与胆石症（P240）（一）病 因（二）临床表现1.中上腹或右上腹阵发性剧痛、向右肩及背部放散2.伴恶心呕吐、发热3.黄疸（三）营养治疗原则急性期：禁食，给予肠外营养，但不禁水。缓解期和恢复期：低脂、低胆固醇、高 CH
5、O、高膳食纤维。（四）食物选择1.宜用食物宜多选用粗粮、豆类及其制品、新鲜蔬菜和水果，尤其应多用大蒜、洋葱、香菇、木耳、鱼、海生植物等具有降低胆固醇作用的食物。2. 忌（少）用食物（1）忌用高脂肪食物；（2）忌用高胆固醇食物；（3）少用刺激性食物和浓烈的调味品；（4）胆石症患者不宜进食过酸食物。六、急性胰腺炎（P242）（一）病因及发病机制胰酶被激活胰腺自身消化急腹症。病因：胰管梗阻、酗酒、暴饮暴食、胆道疾病、高脂血症、高钙血症、创伤等所致。（二）临床表现（P243）（三）营养治疗原则1.急性期： 应绝对禁食，采用胃肠外营养，能量供给量为 2000kcal/d。2.缓解期（少量多餐）：逐渐由肠
6、外营养向肠内营养过渡。清流食无脂、无蛋白全流无脂、无蛋白厚流无脂、低蛋白半流低脂、低蛋白软食低脂软食。3.烹调方法：清淡少油、易消化、无刺激。4.忌肉汤、动物脂肪、畜肉、刺激性调味品和煎炸食物。（四）食物选择： 1.肠外营养 2.肠内营养（五）出院后饮食注意事项1.养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食。2.戒烟戒酒3.坚持低脂高纤维膳食。4.祛除引起胰液反流的因素，防止复发。第八节 内分泌代谢性疾病与营养一、糖尿病（一）定义及临床分型糖尿病是由于胰岛素绝对或相对分泌不足或/和作用缺陷,引起碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，从而出现以高血糖为主要标志的一组临床综合症。 病因：遗传、环境（药物、应激
7、、高能量、高脂、高糖饮食、酗酒、过度紧张、应激等） 临床分型：1 型糖尿病 2 型糖尿病 妊娠糖尿病 其他类型糖尿病 （二）与糖尿病发病有关的营养状况1.高能量膳食能量入超肥胖2 型糖尿病。2.高脂肪膳食胰岛素拮抗2 型糖尿病发病率轻度升高。3.缺乏体力活动 加重胰岛素拮抗。 （三）慢性并发症 冠心病、中风等心脑血管疾病 肾脏病变，导致肾功能衰竭 眼部病变，导致失明 神经系统病变，感觉异常 下肢血管病变，甚至截肢（四）糖尿病的营养预防1. 1 型糖尿病：防止病毒感染，避免摄入对胰岛 细胞有毒性的药物和化学物质。提倡母乳喂养，增强机体免疫力。2. 2 型糖尿病：对葡萄糖耐量减低（IGT）者进行干
8、预：生活方式干预 饮食干预（平衡膳食） 、运动干预（适当）药物干预防治肥胖-饮食干预（限制能量）（五）营养治疗1.糖尿病的一般治疗措施-综合饮食治疗、药物治疗、 体育锻炼、 血糖监测、 健康教育2. 营养治疗目标维持理想体重控制血糖改善血脂、控制血压均衡营养防止延迟并发症的发生, 提高生活质量3. 营养治疗原则（1）合理控制总能量：每日总能量的摄入以维持理想体重为宜。 理想体重(kg)= 身高(cm)-105 成人糖尿病能量按需热卡数( kcal/kg.d)体型 卧床 轻 中 重消瘦 20-25 35 40 45-50正常 15-20 30 35 40肥胖 15 20-25 30 35成人糖尿
9、病每日热能需要量(kcal) =能量供给标准理想体重儿童糖尿病每日热能需要量(kcal) =(年龄-1)100 +1000（Pro20%、Fat30%、CHO50%）（2）保证碳水化合物的供给 宜占总能量的 60%左右，每日食量可在 250-300g，肥胖者在 150-200g。提倡用粗制米、面和一定量杂粮,忌用或少用纯糖及其制品。血糖指数（GI ）：是衡量食物对血糖影响大小的指标。一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小。（3）限制脂肪和胆固醇的摄入 供给量为 0.61.0g/(kgd)，占总能量的 20%25%，不宜超过 30%，其中 PM S 应为 11 1。多用植物油，少用动物
10、油。每日胆固醇摄入量应少于 300mg。（4）适量的蛋白质 供给量为 1.0g/(kgd)， 约占总能量的 10-20%，其中优质蛋白占蛋白总量的 40-50%。 （5）充足的维生素 尤其应注意 VC、VE 和 -胡萝卜素的补充（6）适宜的矿物质 适当限制钠盐，增加钾、钙、 镁、铬、锌、硒等元素的供给；（7）丰富的膳食纤维 建议供给量为 30g/d。 （魔芋）（8）餐次：一日至少 3-4 餐，要定时定量。（六）食物选择1. 宜用食物（1）粗杂粮 如荞麦面、玉米面等；（2）大豆及其制品；（3）含糖 4%以下的蔬菜；（4）具有降脂作用的蔬菜：香菇、木耳、大蒜、海带、紫菜、芹菜、苦瓜、魔芋等。2.
11、忌（少）用的食物（1）纯糖及其制品（2）高淀粉类食物（3）高胆固醇食物（4）水果（5）酒类（七）特殊情况和并发症的处理1.儿童糖尿病2.低血糖反应3.糖尿病肾病4.手术前后糖尿病二、痛 风（一）概述痛风是嘌呤合成代谢紊乱和/或尿酸排泄减少，血尿酸增高，引起组织损伤所致的一组疾病。 高尿酸血症是痛风的重要诊断依据。（二）病因及发病机制遗传因素：10-25%患者有家族史环境因素：高嘌呤饮食、饮酒、疾病（肥胖、高血压病、慢性肾衰等） 。 诱发因素：饥饿、剧烈运动、酗酒、乏氧、受凉、放化疗、减重过快等。（三）主要临床表现1. 高尿酸血症2. 急性痛风性关节炎3. 痛风石与慢性痛风性关节炎4. 痛风性肾
12、病5. 尿酸性肾结石（四）营养治疗1.限制总能量摄入，保持适宜体重，能量供给为 20-25kcal/(kgd)。2.合理的膳食结构：蛋白质：供给量为 0.8-1.0g/(kgd)，其热比为 10-15%，以植物蛋白为主。脂肪：其热比应30%，其中 PMS 之比约为 111。采用少油的烹调方法。碳水化合物：其热比为 55-65%。3.多食用素食为主的碱性食物4.多饮水和碱性饮料： 每日入液量至少 2000ml-3000ml。5.禁酒，尤其不宜空腹大量饮酒。6.养成良好的生活习惯，忌暴饮暴食和不规律进食。 7.限制嘌呤摄入：急性期每日嘌呤摄入应控制在 150mg 以内，选择低嘌呤食物。缓解期可限量
13、选用中等嘌呤食物，自由选用低嘌呤食物，禁用高嘌呤食物。 （P249） 三、肥胖病肥胖指能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪细胞增多或体积增大，与其它组织失去正常比例的一种状态。(一)评价肥胖的常用指标及判定标准实际体重标准体重1.肥胖度 100%标准体重判定标准：10% 超重20-30% 轻度肥胖 30-50% 中度肥胖 50% 重度肥胖2. 体质指数（BMI）体重（kg） BMI 身高 2（m 2）判定标准：18.523.9 为正常; 24 为超重; 28 为肥胖。3.腰围（WC）判定标准：男性94cm, 女性80cm 为肥胖4.腰臀比（WHR）判定标准：男性0.9, 女性0.8 为中心性肥胖
14、5. 体脂百分含量法： 密度测量 总体水含量估计法 中子激活技术6. 其它： 皮褶厚度法 CT 断层法 超声波法(二)肥胖的原因内在因素遗传因素；瘦素；胰岛素拮抗；脂肪组织的变化。外在因素1.饮食因素摄食过多;食物能量密度大 ; 不良的进食行为 “肥胖样进食”进餐次数少或喜欢夜间进食。2.其他因素妊娠期营养过剩； 人工喂养及辅食添加 能量消耗少（三）肥胖的临床表现1.一般表现：气喘、关节痛、疲劳。2.内分泌代谢紊乱3.消化系统的表现： 脂肪肝、胆囊炎、胆结石等。（四）肥胖并发症1.心肺功能不全综合征；2.睡眠呼吸暂停综合征；3.糖尿病；4.心血管疾病； 5.胆囊疾病。（五）一生中易发胖的四个时
15、期1.出生-2 岁的婴幼儿 2.10-11 岁少年3.15-18 岁4.48-50 岁（六）营养治疗 减肥的方法合理节食： 一般节食疗法、 低能量疗法、 极低能量疗法(P250)适当运动、行为干预 减肥原则-“7 减 2 原则”1.减少热能摄入：轻度肥胖者: 以每月减轻体重 0.5-1.0kg 为准（能量比平日减少 125250kcal/d）中度以上肥胖者：以每周减轻体重 0.5-1.0kg 为准（能量比平日减少 5001000kcal/d） 2.蛋白质比例适宜：占总热能的 25%，其中动物蛋白占总蛋白的 50%左右3.限制脂肪和胆固醇：占总热能的 15%，多用橄榄油、 茶油、花生油等植物油。
16、4. 限制碳水化合物： 以占总热能的 60%为宜。5. 充足的维生素、矿物质6. 增加膳食纤维7. 戒酒8. 限制食盐和嘌呤的摄入9. 养成良好的生活习惯 坚持早餐，少吃人造甜食。 少量多餐、细嚼慢咽。 饮食勿过急、过饱。 不吃零食，不饮用酒精类饮料。 减少非睡眠卧床时间。（七）运动疗法（八）预防： 体欲常劳， 食欲常少， 劳勿过极， 少勿至饥。第九节 常见外科疾病与营养一、概 述（一）外科病人营养缺乏的原因1.饮食中摄入量不足2.营养物质的吸收障碍3.营养素的需要量增加4.营养素的丢失增加（二）营养治疗术前：1.术前一般营养供给高热能、高碳水化合物： 每日热能在 2000-2500kcal，
17、其中碳水化合物占 65%。高蛋白质 每天 100-150g 或 1.5-2.0g/kg。高维生素 如 VB、VC、VK 等。2.术前特殊情况营养需求高血压贫血及低蛋白血症糖尿病胃肠道手术肝、肾功能不全术后的营养支持原则：高热能、高蛋白、高维生素膳食1.充足的热能全天热能消耗（kcal）= BEE活动系数应激系数体温系数2.碳水化合物 : 每天 300-400g；3.脂肪: 一般占总热能的 20-30%； 4.高蛋白膳食，每日 100-140g；5.丰富的维生素,尤其是水溶性维生素。6.矿物质: 应注意补钾。（三）食物选择1.宜用食物（1）非消化道手术富含优质蛋白的食物 新鲜蔬菜和水果（2）消化
18、道手术： 肠功能恢复前采用肠外营养 术后早期应用要素制剂 肠功能恢复后选用高蛋白、少渣食物2.忌（少）用食物 生冷、油腻 辛辣刺激食物二、常见手术举例（P253）第十节 其他疾病与营养一、老年性痴呆(一)病因1.遗传因素 2.精神神经因素 3.疾病史 4.性格 5.长期饮酒、吸烟和滥用药物史(二)老年性痴呆的营养问题1.贪吃 体重增加 高血糖、高血脂 慢性病发生率增加2.偏食、挑食 营养素缺乏 体重下降， 营养不良 生活质量下降(三)饮食营养护理要点-P256(四)老年性痴呆的预防:经常食用健脑益智食品小米、鸡蛋、大豆和豆制品、鱼类、虾皮、牛奶、菠菜、元葱、胡萝卜、葱姜蒜、动物肝脏和肾脏、硬果
19、类食品、大枣、香蕉、苹果、菠萝、黄花菜二、高苯丙氨酸血症（一）病因：肝内苯丙 AA 羟化酶先天缺陷苯丙 AA 不能转化为酪 AA 血中苯丙 AA 浓度升高抑制其他 AA 向脑内转运脑成熟障碍、智力低下、瘫痪等。（二）营养治疗要点：限制苯丙 AA 摄入量, 忌食含苯丙 AA 丰富的食物；适宜的蛋白质,2-4g/kg.d；充足的能量、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质；增加酪氨酸的摄入量。第十一节 肠外与肠内营养支持一、概 论（一）营养支持途径：肠内营养(enteral nutrition, EN)；肠外营养(parenteral nutrition, PN)营养不良的后果：重要生命器官功能受损：肌
20、肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长影响呼吸功能影响心脏功能外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加 感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。（二）肠外营养是通过肠道外通路（即静脉途径）输注足够的能量和营养素，以纠正和预防营养不良，维持营养平衡的营养治疗方法。适用于暂时或永久不能经消化道进食、进食后不能吸收和胃肠道需充分休息的患者。禁忌证、并发症（P257） 肠外营养三大营养要素：碳水化合物， 氮（氨基酸和蛋白质） ， 脂肪（各种脂肪乳剂）其他营养素：维生素（水溶性、脂溶性） 、微量元素、电解质（K,Na,Cl,Mg,Ga 等） 、水（三）肠内营
21、养是指患者通过口服或管饲摄入 营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养支持方法。 多用于不能经口进食、经口摄食不足或有消化吸收障碍的患者。 应用规则只要肠道还能工作并能安全使用，就使用肠内营养。 肠内营养投给途径1. 经口途径2. 管饲途径： 鼻一胃、鼻一十二指肠、鼻一空肠置管； 经食管、胃、空肠造瘘置管。 适应证 不能经口进食、摄食不足或有禁忌的患者1. 经口进食困难2. 经口摄食不足3. 无法经口进食 胃肠道疾病1.短肠综合症2.胃肠道瘘 3.炎性肠道疾病4.胰腺疾病 5.吸收不良综合症及各种疾病导致的顽固性腹泻 6.结肠手术与诊断准备7.神经性厌食或胃瘫痪 肠道外疾病1.手术前、后营养支持2.肿瘤放化疗的辅助治疗3.烧伤、创伤4.肝功能衰竭 5.肾功能衰竭 6.心血管疾病7.先天性氨基酸代谢缺陷病8.肠外营养的补充或过渡 禁忌证1.急慢性胰腺炎急性发作期。2.严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上 消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎。3.小肠广泛切除的 4-6 周以内。4.严重吸收不良综合症及长期少食衰弱的患者5.3 个月以内的婴儿 6.完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者7.胃大部切除后易产生倾倒综合症的患者。
