1、第12章 病案管理技术,学 习 目 标,1. 简述:病案记录的重要性； 2. 叙述: 医疗护理文件的书写原则和要求 3. 说出:病历排列顺序和保管要求 4. 根据给出的资料，能够准确绘制体温单中的各项内容 5. 阐述:医嘱包括的内容及处理方法 6. 举例说明:长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱 7. 正确说出:医嘱处理的注意事项;特别护理记录单的内容及记录方法 8. 叙述：护理交班的内容及书写要求、护理病历的组成 9. 学会：各种护理文件的书写和医嘱的处理,第1节 病案的书写和保管要求,病案是病人就医的全部医疗、护理记录，是医院和病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。
2、,二、病案书写的原则和要求 及时、准确、规范、完整、简明扼要、字迹清晰为书写病案应遵循的基本原则。,一、病案的作用及重要性 （一）有利于信息交流 （二）提供教学与科研资料 （三）提供评价资料 （四）提供法律依据,第1节 病案的书写和保管要求,三、病案的管理,（一）病案的排列 （二）病案的保管,1. 住院期间医疗与护理文件的管理 （1）按规定记录使用并将其放在固定位置。 （2）根据医疗事故处理条例规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单等，因特殊原因需借阅或复印等应按规定办理相关手续，用后及时归还。 （3）必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。,2. 出院
3、或死亡后病案的保管 （1）按出院顺序排列整理后交病案室统一保管。 （2）如需借阅要办理手续，用后归还。 （3）病案按卫生行政部门规定的保存期限保管。,第1节 病案的书写和保管要求,第2节 医疗护理文件书写要求,案例二 护生小欣在晨间护理后跟着带教老师核对医嘱，在核对过程中，带教老师告诉小欣：“医嘱是医生和护士共同实施治疗和护理的重要依据，不同的医嘱有不同的处理和执行方法，千万不能错。另外护理文件也是医疗文件的重要组成部分，要认真学习，正确执行。” 思考： 1什么是医嘱？医嘱的种类有哪些？如何执行？ 2护理文件包括哪些？应怎样书写和处理？,一、体温单 体温单（见表12-1、12-2）记录病人的体
4、温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重、药物过敏等。,体温单,二、医嘱单,医嘱（physicians order）（表12-3，12-4）。是医生根据病人病情的需要，拟订检查、治疗、用药和护理等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。也是护士处理和执行医嘱的依据。,第2节 医疗护理文件书写要求,表12-3 长期医嘱单 姓名 王英 科别 内科 住院号 0323 床号 10 第 1 页,续表,第2节 医疗护理文件书写要求,表12-4 临时医嘱单 姓名 王英 科别 内科 住院号 0323 床号 10,（一）医嘱的内容,医嘱的内容包括 日期、时间、
5、床号、病人姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查和治疗、术前准备以及医生、护士的签名。,第2节 医疗护理文件书写要求,（二）医嘱的种类,长期医嘱 医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱才失效。如一级护理、流质饮食、消心痛10mg tid。,2. 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行一次，如阿托品0.5mg H st；有的需在限定时间内执行，如手术、会诊、检查、检验等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。需一日内连续执行数次的医嘱，如奎尼丁0.2g q2h5，也可按临时医嘱处理
6、。,3. 备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） 指有效时间在24h以上，必要时使用。两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间后方失效，如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h内有效，必要时使用，只用一次，过期未执行自动失效，如地西泮5mg po sos。,第2节 医疗护理文件书写要求,（三）医嘱的处理方法,1.医嘱的处理原则 （1）先急后缓 处理医嘱较多时，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，以便合理、及时地安排执行顺序。 （2）先临时后长期 需即刻执行的临时医嘱，应立即安排执行。 （3）医嘱执行者须在医嘱单上签全名。,2.医嘱的处理方法 (
7、1)长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种长期治疗单或治疗卡上。如服药单（卡）、注射单（卡）、一般治疗单（卡）、输液单（卡）、饮食单（卡）等，在长期医嘱单的护士签名栏签全名，在处理时间栏内注明处理医嘱的时间。长期医嘱转抄在各种治疗单上时应注明具体的执行时间（白天用蓝笔书写，夜间用红笔书写），如青霉素80万u im q8h，注射单(卡)上应书写为青霉素80万u im 8412；bid为8-4；tid为8-12-4；qid为 8-12-4-8等。,(2)临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期、时间并签全名。需立即执行的临时医嘱，主班护士应安
8、排有关护士立即执行（10min内）。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。护士执行后，必须在临时医嘱单的执行者和执行时间栏内签全名和执行时间。会诊、手术、各种检查、检验申请单应及时转送到有关科室，由主班护士代签名并注明时间。药物过敏试验结果记录于该医嘱后，以红（）表示阳性，蓝（）表示阴性结果。,(3)备用医嘱 长期备用医嘱（prn） 由医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考，每次执行前必须了解上次执行时间。,临时备用医嘱（sos）由医生
9、直接写在临时医嘱单上，护士将临时备用医嘱抄在特殊交班本上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理，写上执行时间，并在签名栏内签全名；过期（12h）未执行，则由护士用红墨水钢笔在执行时间栏内写“未用”，并在签名栏内签全名。,(4)停止医嘱 医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止日期栏内注明停止日期和时间并签名。护士将该项医嘱在相应的执行单和小卡片（如服药卡、饮食卡、注射卡等）上的有关项目注销（红笔标记DC或用红笔划去），在医嘱单原医嘱内容的终止栏内注明执行时间并签全名。,(5) 重整医嘱 当长期医嘱单上医嘱调整较多时需要重整医嘱。护士重整医嘱时，在原医嘱最后一行医嘱下面用红笔画一横线，在红线下面医嘱
10、栏内用红笔书写“重整医嘱”字样，在红线上下均不得有空行，并注明日期和时间，再将红线以上有效的长期医嘱按原来日期、时间排列顺序抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕，两人核对无误后重整者签全名。,遇转科、手术和分娩时，也要重整医嘱。即在原医嘱最后一行医嘱的下面用红笔画一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”或“手术后医嘱”或“分娩后医嘱”，同时将各执行单（卡）上的原医嘱注销。然后由医生重新开写医嘱。,3. 注意事项,(1)医嘱必须经医生签名后才有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时由医生在医
11、嘱单上补写医嘱。 (2)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。 (3)医嘱应每班、每日核对,每周总查对一次,查对后签名。 (4)对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红钢笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 (5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班， 并在交班报告或记录板上注明，以防遗忘。,医嘱的处理,三、特别护理记录单,凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须填好特别护理记录单，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。,（一）记录内容 记录内容包括病人的生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗及反应等。
12、,（二）记录方法和要求 (1)用蓝钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断、记录日期及页码等。早班（7001900），用蓝钢笔填写，夜班（1900次晨700）用红钢笔填写。(2)首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等情况。(3)及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果,并签全名。(4)详细记录出入液量（见第六章第五节出入液量），24h出入液量应于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。(5)停止特别护理记录，应有病情说明。(6)病人出院或死亡后,护理护录单应归入病案保存。,表12-5 一般病人护理记
13、录 姓名 高敏 科室 皮肤科 床号 18 住院号 775828,一般病人护理记录（表12-5） 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录内容包括首次护理记录、病程护理记录、手术前后护理记录和出院记录。,第2节 医疗护理文件书写要求,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录常用于病情危重或大手术后需要严密观察病情、及时实施治疗及护理措施者。危重患者护理记录：见表12-6,危重患者护理记录,第2节 医疗护理文件书写要求,表12-6：危重患者护理记录,续表,第2节 医疗护理文件书写要求,四、病室护理交班报告,病室
14、护理交班报告是值班护士重要的工作记录，也是向接班护士进行书面交班的报告，以便接班者能够全面了解本病区病人的情况,工作重点、注意事项等，使护理工作能准确无误地连续进行(见表12-7) 。,第2节 医疗护理文件书写要求,表12-7 病室报告 病区 内科 日期 2008年2月10日,（一）交班内容,病室护理交班报告,正式交班的病人要求在左栏内写明床号、姓名、诊断。用红笔标记“新”、“转入”、“手术”、“分娩”和“”，分别表示新入院病人、转入病人、手术后病人、分娩后病人和危重病人。,1. 出院、转出、死亡病人 说明离开时间，转出患者注明转往何院、何科，死亡患者注明抢救过程及死亡时间。,2.新入院或转入
15、的病人 报告入院或转入的原因、方式、时间，入院时病情、既往史、过敏史、存在的护理问题和主要治疗护理措施及效果、病人的心理状态等。,3. 危重病人 报告患者的主诉、生命体征、神志、病情变化、抢救措施及效果和注意事项等。,（1）大出血病人应报告出血部位、量、性质、时间、生命体征、意识、止血措施和效果、输血输液情况等。,（2）休克病人应报告生命体征、意识、尿量、皮肤末梢循环、抗休克药的使用和注意事项、血压维持情况等。,（3）急腹症病人应报告疼痛部位、性质、腹部体征、大便和排气情况、肠鸣音变化及全身情况等。,4. 手术病人 当日手术病人需报告麻醉方式、手术名称及过程、回病房时间；全身麻醉病人清醒时间；
16、回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况等。,5. 次日准备手术、检查和待行特殊治疗的病人 应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。,6. 产科当日分娩病人 报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及出血情况。,7. 老年、小儿和生活不能自理的患者 应报告生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食情况等。,还应报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项。应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。夜间记录应注明患者睡眠情况。,（二）书写顺序,病室护理交班报告,用蓝钢笔填写眉栏各项 病室、日期、时间、患者总数、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、外出、特护及一
17、级护理人数等。,2. 根据下列顺序按床号先后书写报告 先写离开病室的患者（出院、转出、死亡），再写进入病室的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重、病情有变化、有特殊检查或有需要下一班完成的事项）。,（三）书写要求 (1)应在巡视病区,了解病情,全面掌握情况的基础上书写。交班报告填写时间应在各班下班之前完成。 (2)叙述应简明扼要,重点突出,准确真实,使用医学术语。 (3)白班用蓝钢笔,夜班用红钢笔书写,字迹工整,不得涂改。 (4)填全眉栏各项及签全名。,第2节 医疗护理文件书写要求,五、护理病历,在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理措施、以及护理措施
18、实施后的效果评价记录等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 （一）病人入院护理评估表 （二） 住院病人护理评估表（三）护理诊断/问题项目单 （四）护理计划单 （五）护理记录单（护理病程录） （六）健康教育计划和出院指导,第2节 医疗护理文件书写要求,表12-8 PIO护理记录单 姓名_ 床号 _ 科别 _ 病室 _住院号_,本章小结,1. 病案是病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。病案书写应及时、准确、完整、简明扼要、字迹清晰。住院期间病案应按规定记录使用并将其放在固定位置。必须保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。出院或死亡后按出院顺序排列整
19、理后交病案室统一保管。,2. 护理文件包括：体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室报告、病人入院护理评估单、护理记录单、病人出院护理评估单。并学会记录和执行医嘱原则。,3. 各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院护理评估表、住院护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、病程记录单、出院指导和健康教育等。,【本章小结】,1.病案是病人就医的全部医疗、护理记录，是医院和病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。病案书写应及时、准确、完整、简明扼要、字迹清晰。住院期间病案应按规定记录使用并将其放在固定位置。必须保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。出院或
20、死亡后按出院顺序排列整理后交病案室统一保管。 2护理文件包括：体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室报告、病人入院护理评估单、护理记录单、病人出院护理评估单。 处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。医嘱必须经医生签名后才有效，对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。医嘱应每班、每日核对，每周总查对一次，查对后签名。 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须填好特别护理记录单，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。 病室护理交班报告是值班护士重要的工作记录，也是向接班护士进行书面交班的报告，以便接班者能够全面了解本病区病人的情况，工作重点、注意事项等，使护理工作能准确无误地连续进行。,【本章小结】,3、在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理措施、以及护理措施实施后的效果评价记录等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。护理病历的格式和内容是根据护理程序的需要设计的，各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院护理评估表、住院护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、病程记录单、出院指导和健康教育等。,
